O número de idosos (pessoas com mais de 60 anos) cresce a cada ano. Já são 26,1 milhões de idosos no país, ou 13% da população total do Brasil, segundo a Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílios (PNAD 2013). A expectativa média de vida, atualmente em 74 anos, se amplia de tal forma que grande parte da população atual alcançará a velhice. Estudos apontam que em 2033 a expectativa de vida passará dos 80 anos nas regiões Sul e Sudeste, segundo a pesquisa Saúde Amanhã (Fiocruz). O aumento da longevidade impõe ao setor saúde, público e privado, o desafio da organização do sistema para uma eficiente atenção à população idosa.

Em geral, as doenças dos idosos são crônicas e múltiplas, perduram por vários anos e exigem acompanhamento constante, cuidado permanente, medicação contínua e exames periódicos. As doenças crônicas mais prevalentes nesta população são: Hipertensão (53%), Artrites (24%), Doenças do Coração (17%), Diabetes (16%), Depressão (12%) e 69% da população idosa tem pelo menos uma dessas doenças, segundo a PNAD 2008.

Sobre a convivência de múltiplas patologias, as demandas na área da saúde dos idosos requerem uma análise especial: avaliar se com a intervenção de várias especialidades médicas no cuidado está favorecendo a chamada iatrogenia, quando a saúde da pessoa é prejudicada pelo excesso de medicamentos e/ou procedimentos, ocasionando até o óbito. Segundo, se a presença das doenças crônicas está afetando a capacidade funcional do idoso para realizar as atividades do cotidiano. O cuidado com o idoso requer uma avaliação global da saúde, tendo em vista que a diminuição da capacidade funcional é o que tornará o idoso dependente de um nível mais complexo de assistência.

No setor privado, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vem registrando, ainda que de forma discreta, mudança no modelo atenção à saúde do idoso por meio da implantação de programas de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças por operadoras de saúde. Atualmente, dos 1.217 programas registrados na ANS, 27% já são voltados para essa população específica, ou seja 324 programas. As ações deste tipo de programa requerem das operadoras de saúde um modelo de assistência integral ao idoso por meio da abordagem multiprofissional, da definição do médico de referência responsável pelo plano de cuidado, ênfase na promoção da saúde e prevenção de incapacidades, e integração entre os cuidados em todos os níveis de complexidade, desde no consultório, no ambulatório e na assistência hospitalar, conforme o Plano de Cuidado para Idosos publicado em 2012 pela ANS (http://www.ans.gov.br/materiais-para-pesquisas/materiais-por-tipo-de-publicacao/765-livros)

A operadora Santa Helena Assistência Médica, que cobre municípios da região metropolitana de São Paulo, está apostando no manejo adequado desse público para melhorar a qualidade de saúde do beneficiário e, com isso, reduzir custos assistenciais. Por meio do programa de atenção ao idoso, que abrange 42 mil vidas de uma carteira de 250 mil beneficiários, o idoso é assistido conforme o plano de cuidado pactuado na primeira consulta com o médico de referência, especificamente, com o médico geriatra. “Essa avaliação global do paciente é para todos beneficiários com 60 anos ou mais, é realizada pelo geriatra e enfermeiros clínicos, que de acordo com a estratificação de risco e a classificação de complexidades, enquadra o idoso em algum programa da operadora”, explica Vanessa Moraes Assalim, médica geriatra coordenadora do Programa de Atendimento Interdisciplinar (PAI) da operadora Santa Helena Assistência Médica.

Os idosos estratificados em Alto Risco são direcionados para o PAI. Atualmente, são 7 mil beneficiários que fazem parte deste programa, sendo 4.100 mil deles idosos. Eles são acompanhados por equipe interdisciplinar, formada por profissionais da própria operadora, para a reabilitação e prevenção de riscos, são assistentes sociais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos e terapeutas ocupacionais. “O idoso tem consultas ampliadas com geriatras, que duram cerca de uma hora, e também com outros profissionais de saúde. No mesmo dia, ele passa pelo atendimento do médico e equipeinterdisciplinar”, explica Vanessa Assalim. O idoso acamado conta com o telemonitoramento do médico, sendo a periodicidade de acordo com o grau de complexidade da doença, e assim como as visitas domiciliares do médico

Os idosos estratificados em Risco Intermediário e Baixo Risco são cuidados no ambulatório de geriatria, com consultas mais curtas realizadas por médicos geriatras,clínicos ou médicos de família e por equipe multidisciplinar. “Utilizamos também o prontuário eletrônico como ferramenta ampla de informação que identifica o trajeto do idoso na operadora e guarda dados como resultados de exames, medicação ediagnóstico”, diz a geriatra.

O autocuidado é uma ferramenta de cuidado pactuada entre os profissionais de saúde e o idoso, especialmente por meio das intervenções da psicoterapia. “Quando a gente convida o idoso para discutir as possibilidades terapêuticas, nós perguntamos o que ele pode fazer para melhorar a sua saúde, como reduzir o consumo de açúcar e outras mudanças de comportamento”, conta Vanessa Assalim. A estratégia vem dando certo. “Estamos tendo uma redução expressiva nos casos de cirurgias para amputação do pé diabético”, comemora.

Outro diferencial do programa é o cuidado contínuo no trânsito do idoso por diferentes níveis de complexidade de atenção, como em caso de internações hospitalares. “Quando o idoso é internado por complicação de alguma condição crônica ou quando sofre algum outro evento inesperado, a equipe do PAI faz todo o monitoramento do paciente na internação e quando ele recebe a alta já está com a estratificação do risco refeita e nova formatação do plano de cuidado”, diz Wilson Sales, especialista em geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia, consultor em Saúde do Idoso, e coordenador de Implantação de Novas Tecnologias no Grupo Santa Helena.

Os idosos de baixo risco também são orientados por educadores físicos para atividades de prevenção, por meio do programa Viva Bem, que promove exercícios físicos em praças e parques das cidades visando o fortalecimento muscular, a melhora do equilíbrio e a postura, atuando na prevenção de quedas e da depressão e favorecendo a socialização do idoso.

Vanessa Borges, Espaço Você Saudável (www.ans.gov.br/espacovocesaudavel)

Nota publicada no portal de gestão –http://apsredes.org/site2013/

Há dois anos como diretor de Atenção Primária à Saúde da Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba, Paulo Poli Neto, fala ao Portal da Inovação em Saúde sobre os esforços da gestão municipal para melhorar o acesso da população aos serviços de saúde do SUS em Curitiba-PR. A expansão da Estratégia Saúde da Família, a ampliação da carteira de serviços da Atenção Primária e a melhoria na atuação dos profissionais das equipes de saúde estão entre as prioridades da gestão .

Paulo Poli tem restrições quanto as práticas corriqueira nos postos de saúde, que diz respeito ao atendimento segregado na UBS em função de algum problema de saúde, como hipertensão, diabetes ou outra doença crônica. “Esse modelo fere a essência da APS, que acaba perdendo o foco”, explica. “Nesses últimos dois anos, temos reforçado em Curitiba a importância de uma Unidade Básica de Saúde (UBS) que ofereça o acesso às pessoas de sua área no dia ou no máximo no dia seguinte, com agendas abertas para as demandas das pessoas e não fechadas por programas ou patologias, com maior destaque para o papel clínico do enfermeiro”, enfatiza Poli.

Para ele, o reforço dos médicos do Programa Mais Médicos, especialmente os cubanos, está colaborando para as mudanças na APS de Curitiba. “Receber médicos de outros países mexe ainda mais com a rede, especialmente os cubanos por terem em seu país uma APS que valoriza os atributos do acesso, continuidade, abrangência e coordenação”, diz.

Paulo Poli destaca ainda as inovações para fortalecer o papel da APS como ordenadora da rede de cuidados à saúde. Os profissionais dos Núcleos de Apoio a Saúde da Família (NASF) fazem avaliação técnica individual dos casos encaminhados pela UBS para otimizar o atendimento do usuário, que se dará ou na própria UBS ou em um ambulatório especializado indicado. “O modelo que vem sendo implantado agora é o de pensar uma rede com vários pontos de regulação e atenção clínica associados”, explica. “Além disso, Curitiba inovou no Telessaúde, ao definir que todos os casos de neurologia adulto encaminhados pelas UBS passariam, a princípio, por uma teleconsultoria associada a um sistema de telerregulação”, conta Neto. O resultado, segundo Paulo Neto, é a diminuição na taxa de encaminhamentos pelas UBS e os casos que necessitam de atenção especializada são filtrados e já partem com um contato mais próximo entre a APS e a referência”, explica. Acompanhe abaixo a entrevista do diretor de Atenção Primária à Saúde da Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba, Paulo Poli Neto, concedida ao Portal da Inovação em Saúde.

Portal da Inovação em Saúde – Curitiba é conhecida pelo processo histórico de consolidação da Atenção Primária à Saúde. Porém, ainda convive com o modelo híbrido na atenção primária, com a atuação de equipes da Estratégia Saúde da Família e do modelo tradicional. Como está a organização da atenção básica atualmente e seus desafios?

Paulo Poli Neto – O objetivo, que consta no plano de governo, é a expansão da Estratégia Saúde da Família (ESF). Em 2012 eram 55 Unidades Básicas de Saúde atuando no modelo ESF e 54 no modelo tradicional. Nesses dois anos, 10 UBS passaram para a ESF e chegamos a 65. Diversos estudos, inclusive alguns feitos em Curitiba, demonstram que o modelo ESF permite uma melhor aplicação dos atributos da Atenção Primária (APS): acesso, continuidade, abrangência dos serviços e coordenação do cuidado. Ao mesmo tempo em que é um desafio ampliar a ESF em Curitiba e o principal obstáculo é financeiro, o modo como essas equipes de saúde da família atuavam também precisava ser repensado.

Portal da Inovação em Saúde – Quais foram as principais mudanças implementadas pela gestão atual na organização das atividades da Atenção Primária?

Paulo Poli Neto – Além da transformação de UBS tradicionais em ESF, temos feito um grande debate com os profissionais de saúde da rede e com os gestores sobre qual o papel da APS. E esse é um desafio para todo o país, me parece. A origem da APS no sistema público brasileiro vem de uma UBS que realizava principalmente ações preventivas, como imunizações e campanhas educativas, e atendimento clínico a determinados programas (como puericultura, pré-natal, hanseníase e tuberculose, p.ex.). O que é bastante diferente da APS em outros países como Inglaterra, Espanha, Holanda, Canadá onde se originou do clínico geral, que já trazia no seu DNA uma forte responsabilização pela maioria das necessidades de saúde da sua população, mesmo fora do horário comercial. Nesses últimos dois anos, temos reforçado em Curitiba a importância de uma UBS que ofereça o acesso às pessoas de sua área no dia ou no máximo no dia seguinte, com agendas abertas para as demandas das pessoas e não fechadas por programas ou patologias, com maior destaque para o papel clínico do enfermeiro. E temos assistido a uma diminuição de ouvidorias negativas da população quanto à dificuldade para conseguir consultas nas UBS e a um aumento no número de atendimentos médicos, de enfermagem e odontológicos. Outro aspecto é o da carteira de serviços, víamos nos últimos anos uma diminuição na oferta de ações nas UBS, como suturas, pequenas cirurgias, inserção de DIU. Na maioria dos países com bons sistemas nacionais de saúde, a APS encaminha 5% do que atende. Em Curitiba, de 2002 a 2012, as UBS tradicionais encaminhavam mais de 25% e as ESF 18%. Com o estímulo a maior resolutividade na APS, aquisição de equipamentos como eletrocardiograma digital, aparelho de eletrocirurgia, punch para biópsia de pele, realização da fase clínica da prótese dentária total, as UBS em Curitiba têm encaminhado atualmente menos de 15% na média.

Portal da Inovação em Saúde – O que é a Carteira de Serviços da APS de Curitiba?

Paulo Poli Neto – Em Curitiba, assim como em muitos municípios brasileiros, a oferta de serviços na APS é muito variável e bastante dependente do profissional que atua naquele momento. A exemplo do que já havia feito o município do Rio de Janeiro, desenvolvemos um documento com a lista de situações clínicas, procedimentos e atividades que devem fazer parte do pacote essencial de cada UBS e quais os materiais necessários para isso. Conseguimos agora monitorar quais UBS têm realizado as atividades e quais precisam de treinamento ou de algum outro tipo de intervenção para passar a oferecer.

Portal da Inovação em Saúde – Com o envelhecimento da população de Curitiba, como que a Atenção Primária à Saúde se prepara para enfrentar o aumento da demanda das condições crônicas e, paralelamente, atender os casos agudos e de violências, ou seja, a tripla carga de doenças?

Paulo Poli Neto – Sinceramente, não acho que essa definição (a das condições crônicas) mude significantemente o planejamento das atividades na APS. Um dos atributos principais da APS é o de cuidar de pessoas, pela maioria dos seus problemas ou necessidades, no momento mais adequado e ao longo do tempo. Isso significa não dividir, não fragmentar a organização do atendimento na UBS em função de um ou outro problema específico, como hipertensão, diabetes, tuberculose. Uma prática comum nas UBS é os profissionais fecharem períodos inteiros de suas agendas para atender somente a um ou outro problema de saúde (dia do hipertenso, diabético, gestante, criança, etc…) e deixarem vagas reservadas para o que se chama demanda do dia ou acolhimento. Esse modelo fere a essência da APS. Para um médico de família ou um enfermeiro generalista preocupado com atender à sua população é difícil separar as pessoas em crônicas ou agudas, como se pudesse dizer “ah, hoje você veio aqui como gestante, para atender a cefaleia agendamos um outro horário” ou “a UBS reserva vagas apenas para hipertensos e diabéticos, senhora, mas não para asma ou artrite reumatoide”. Recentemente, o sistema de saúde britânico (o NHS) abandonou uma estratégia que remunerava mais a APS que focava em controle de hipertensos e diabéticos, perceberam após seis anos que a saúde dos próprios chamados hipertensos e diabéticos piorou. É fácil entender, num sistema que foca energia nos atuais classificados como hipertensos e diabéticos, como descobrirá os novos? Um sistema que não atende às pessoas pelas suas reais e atuais necessidades (dor, desconforto, demandas administrativas) como servirá para estimular mudanças de estilo de vida nessas mesmas pessoas? As pessoas estão vivendo mais por motivos que na maioria das vezes estão longe da medicina, a redução do risco cardiovascular, por exemplo, depende mais de atividade física e alimentação do que de consulta médica. O fato dessas pessoas viverem mais não as livrará de ter esse ou aquele problema, mas fará com que vivam mais tempo com uma lista de situações ou dificuldades. A APS não deveria perder o seu foco.

Portal da Inovação em Saúde – Quais os desafios para que a atenção primária seja, efetivamente, a coordenadora do cuidado?

Paulo Poli Neto – Uma APS acessível e resolutiva usará de forma muito mais racional os serviços especializados ambulatoriais e hospitalares. Há duas maneiras de aumentar o papel de coordenação do cuidado da APS. Uma delas é mais administrativa, potencializando o seu papel de ordenadora da rede, como ao diminuir ou evitar o acesso direto a outros serviços; ao ampliar o seu papel no atendimento fora-de-hora (fora do horário comercial), ao vincular a autorização do atendimento em outros serviços à avaliação do APS, criando mecanismos de estímulo à utilização do contato virtual entre profissionais, regionalizando os profissionais de referência, etc.. Outra forma é mais relacionada à atividade clínica e tem a ver com uma maior comunicação entre os profissionais da APS e os da atenção especializada.

Portal da Inovação em Saúde – Quais as inovações da coordenação do cuidado que estão sendo implantadas em Curitiba?

Paulo Poli Neto – Curitiba passa por muitas mudanças nesse quesito. Antes, os pacientes encaminhados pela APS podiam aguardar na fila comum ou na priorizada (teoricamente com situações mais urgentes) e todos iriam, conforme disponibilidade de oferta, diretamente consultar com profissionais das especialidades indicadas. Na Central de Marcação de Consultas Especializadas, não havia avaliação técnica individual de nenhum dos casos encaminhados – mesmo os casos em que se solicita priorização só passaram a ter esta solicitação verificada por médicos em 2013. O modelo que vem sendo implantado agora é o de pensar uma rede com vários pontos de regulação e atenção clínica associados. Entendemos que muitos dos casos encaminhados pela APS podem ser mais bem atendidos como solicitações de consultoria. A partir dos dados clínicos avaliados por algum profissional da área especializada em questão, este pode responder orientando quais são as informações clinicas que precisam ser complementadas, fornecendo alguma orientação sobre o diagnóstico e tratamento, providenciando o atendimento conjunto na própria UBS ou mesmo indicando o agendamento em um ambulatório especializado. Esse desenho vem acontecendo nas áreas cobertas pelos Núcleos de Apoio a Saúde da Família (NASF), que em 2014 incorporou ginecologistas, psiquiatras, clínicos e infectologistas (voltados para problemas infecciosos), clínicos e geriatras (voltados para o cuidado aos idosos), pediatras e fonoaudiólogos. Cada um desses profissionais, assim como os que já compunham as equipes de NASF (nutricionistas, fisioterapeutas, profissionais de educação física, farmacêuticos e psicólogos) são responsáveis por apoiar a decisão clínica nas suas áreas. E, além disso, Curitiba inovou no Telessaúde, em uma parceria com o Hospital de Clínicas da UFPR e a Secretaria Estadual de Saúde, ao definir que todos os casos de neurologia adulto encaminhados pelas UBS passariam a princípio por uma teleconsultoria associada a um sistema de telerregulação. O resultado é que temos observado uma diminuição na taxa de encaminhamentos pelas UBS, porque mais casos são resolvidos pela discussão direta com outros profissionais. E os casos que necessitam de atenção especializada são mais bem filtrados e já partem com um contato mais próximo entre a APS e a referência.

Portal da Inovação em Saúde – Com o Programa Mais Médicos (PMM), Curitiba recebeu o aporte de 48 médicos sendo 30 cubanos. Qual o impacto desta força de trabalho na Atenção Primária?

Paulo Poli Neto – Curitiba tem profissionais muito qualificados e comprometidos, vários desses atuando há décadas na APS. Por outro lado, há também, e isso é natural, profissionais que se habituaram a um modo de fazer e que podem apresentar dificuldades ou resistências em relação ao processo de mudança pelo qual passa a APS em Curitiba. Nesse sentido, ter recebido quaisquer médicos novos na rede com abertura para atuar de outro modo já teria produzido muito impacto. Receber médicos de outros países mexe ainda mais com a rede, especialmente os de Cuba por terem em seu país uma APS que valoriza os atributos do acesso, continuidade, abrangência e coordenação. A ampliação do número de residentes de Medicina de Família e Comunidade e o envolvimento de diversos médicos antigos da rede na preceptoria também têm sido um vetor de mudança fundamental.

Portal da Inovação em Saúde – O que mudou na assistência após a implantação do PMM?

Paulo Poli Neto – Como dissemos, toda a rede está passando por mudanças e é natural que os médicos que entram, mesmo os do PMM, adaptem-se de algum modo ao funcionamento da UBS, sua organização de agenda, seus protocolos, etc.. Na média, as diferenças em relação à resolutividade ou encaminhamentos para atenção secundária são pequenas. O mais importante nesse momento talvez seja trazerem uma postura e um conhecimento sobre APS que contribui para a discussão de modelos que tem sido feita em Curitiba.

Por Vanessa Borges, para o Portal da Inovação em Saúde http://apsredes.org/site2013/