No fim de 2016, um total de 3.302 profissionais cubanos integrantes do Programa Mais Médicos terminou sua missão no Brasil. Após três anos atuando na atenção primária em municípios espalhados pelo país, os médicos que não renovaram sua permanência no programa retornaram para Cuba. Esses profissionais são mobilizados pela Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS).
Integrantes do comitê coordenador da Rede de Pesquisa em APS estarão reunidos no dia 01 de maio durante as atividades que antecedem o Congresso Brasileiro de Política, Planejamento e Gestão em Saúde, que será realizado de 2 a 4 de maio, em Natal/RN.
O tema do encontro será Metodologias de Avaliação de Impacto do Programa Mais Médicos que pretende discutir abordagens metodológicas para avaliação de impactos do Programa Mais Médicos sobre o desempenho dos serviços de saúde e a situação de saúde da população. Os participantes também participarão da atividade no dia 04 de maio, na Mesa Redonda 21 O Programa Mais Médicos e a redução da iniquidade no acesso na APS que contará com a coordenação de Ligia Giovanella e apresentação de Luiz Fachinni (UFPEL),Leonor Pacheco (UNB),Erno Harzheim, (SMS Porto Alegre)
e Adriana Falangola (UFPe).
Divulgamos abaixo a programação da atividade de pré-congresso
OFICINA PRÉ-CONGRESSO – 01/05/2017
Metodologias de Avaliação de Impacto do Programa Mais Médicos
9h – Abertura – Luiz A. Facchini – Coordenador da Rede APS
9h15 – Atividades da Rede APS para 2017 – Luiz A.Facchini
10h30 – Avaliação das estratégias Metodológicas de avaliação de impacto de políticas de saúde. (debate com os participantes)
12h30 – Intervalo almoço
14h – Metodologias de avaliação de impacto de políticas e programas de saúde.
Coordenação: Ligia Giovanella
Apresentação: Rosana Aquino (45 minutos)
Debatedores: Luiz Augusto Facchini (15 minutos)/Renato Tasca (15 minutos)
16h – Delinear as estratégias para o desenvolvimento de uma proposta metodológica para avaliar impactos do PMM.
Coordenação: Luiz Augusto Facchini
Debate
18h – Leitura da relatoria do evento e encerramento da oficina.
A Plataforma de Conhecimento do Programa Mais Médicos reúne o está sendo produzido cientificamente sobre o programa e é um instrumento importante para o gestor, porque permite acessar, de forma sistematizada e em tempo real, o que está sendo produzido cientificamente sobre o Programa Mais Médicos.
Divulgamos abaixo a pesquisa
O impacto do Programa Mais Médicos na saúde da população de assentamentos rurais na região Nordeste.
Autora: Ivana Cristina de Holanda Cunha Barreto
Trata-se de um projeto que está sendo desenvolvido na Fiocruz do Ceará-Fortaleza que envolve uma grande equipe e possui financiamento governamental. Sua proposta é avaliar impacto na saúde da população residente em assentamentos de reforma agrária na Região Nordeste do Brasil antes e depois do PMM e em assentamentos com e sem PMM. Combina metodologias quantitativas e qualitativas. A proposta inclui todos os assentamentos dos nove estados que compõem a região NE de acordo com suas peculiaridades que tem médicos do PMM. Calcula-se aproximadamente 355 de um total de 4.260 assentamentos. Serão construídas séries temporais produzidas a partir da análise de dados secundários dos Sistemas de Informação em Saúde do SUS (SIAB, e-SUS AB, SINASC, SINAN, SIM, SISPRENATAL, HIPERDIA) em pontos definidos no tempo, antes e depois da implantação do PMM, no período de 2010 a 2015, em assentamentos rurais do Nordeste com e sem o PMM. Um dos produtos finais esperados é a conformação de “um banco de dados contendo todos os campos que permitam caracterizar, ano a ano no período de 2010 a 2015, o perfil das unidades de saúde e o perfil epidemiológico e sócio demográfico dos assentamentos, bem como a produção das unidades de saúde por equipe e micro área.
Indicadores:
1) Indicadores socioeconômicos: densidade demográfica, renda média domiciliar (per capita), proporção de residentes segundo sexo e faixa etária, % de famílias atendidas pelo Bolsa Família, taxa de analfabetismo em maiores de 15 anos, média de anos de estudo, proporção de crianças de 7 a 14 anos na escola, % de domicílios com água encanada em pelo menos um cômodo, % de ocupados em atividades não agrícolas, % de famílias que usam adubos e fertilizantes, % domicílios com saneamento e esgoto sanitário, acesso a fertilizantes, pesticidas, sementes, outros produtos agrícolas, etc). 2) Indicadores de oferta de serviços: Cobertura populacional estimada pelas equipes de atenção básica; Cobertura de acompanhamento das condicionalidades de Saúde do Programa Bolsa Família; Razão de exames cito patológicos do colo do útero em mulheres de 25 a 64 anos e a população da mesma faixa etária; % de ações de educação permanente implementadas e/ou realizadas; Razão de exames de mamografia de rastreamento realizados em mulheres de 50 a 69 anos e população da mesma faixa etária; Proporção de partos normais; Proporção de nascidos vivos de mães com sete ou mais consultas de pré-natal; Número de testes de sífilis por gestante; No. de casos novos de sífilis congênita em menores de 1 ano de idade; % de vacinas do Calendário Básico com coberturas vacinais alcançadas, entre outros. 3) Indicadores de Morbidade – Proporção de casos de doenças de notificação compulsória imediata (DNCI) encerradas em até 60 dias após notificação; Proporção de internações por condições sensíveis a Atenção Básica ; Número de casos novos de AIDS em menores de 5 anos; Proporção de pacientes HIV+ com 1º CD4 inferior a 200cel/mm3; 4) Indicadores de Mortalidade: Proporção de registro de óbitos com causa básica definida; Número de óbitos maternos em determinado período e local de residência; Proporção de óbitos maternos investigados; Taxa de mortalidade infantil; Proporção de óbitos nas internações por infarto agudo do miocárdio (IAM); Proporção de óbitos infantis e fetais investigados; Proporção de óbitos de mulheres em idade fértil (MIF) investigados; Número de óbitos prematuros (<70 anos) pelo conjunto das quatro principais doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs – doenças do aparelho circulatório, câncer, diabetes e doenças respiratórias crônicas)”.
Para o estudo qualitativo serão entrevistados líderes comunitários, profissionais de saúde e membros da comunidade. Com os líderes do assentamento, a informação a ser coletada será referente a história do assentamento, o tamanho da população, as mudanças na população ou território e as ações gerais de desenvolvimento da comunidade ao longo do tempo. Também informações relacionadas a assistência a saúde aos membros da comunidade ao longo do tempo, buscando apreender as formas de cuidados em saúde oferecidas a população antes e depois do PMM. Junto aos profissionais de saúde (1 ou 2 enfermeiros ou agentes comunitários de saúde) serão entrevistados sobre as condições de saúde na comunidade e as tendências ao longo do tempo, bem como sobre a evolução dos serviços de saúde na comunidade. Outras fontes de cuidados de saúde serão exploradas: acesso da comunidade a planos de saúde, ONGs e instalações em comunidades próximas. Cerca de três membros da comunidade serão entrevistados sobre as condições socioambientais e interação da comunidade com os serviços de saúde. Os entrevistadores irão pedir aos entrevistados para identificar «casos críticos» quando o PMM conseguiu, ou não, produzir uma diferença no tratamento de um problema de saúde na comunidade.
Com o objetivo de divulgar pesquisas que estão sendo desenvolvidas sobre o programa Mais Médicos, a Plataforma de Conhecimentos divulgou novos estudos referentes aos estados e municípios da Região Nordeste, com o intuito de subsidiar o gestor daquela Região.
O Nordeste foi a região que recebeu o maior número de médicos pelo PMM nos cinco primeiros ciclos de adesão e início de atividades profissionais com participação de 1303 municípios (72,6%) até o 5° ciclo. Entre os nove estados que compõem a região nordeste não foi encontrada na plataforma uma produção específica para os estados de Alagoas, Bahia, Piauí. De toda forma, é possível encontrar informação para estes estados nos estudos nacionais.
Apresentaremos abaixo as publicações referentes ao Nordeste com link direto para a Plataforma de Conhecimento:
Características da distribuição de profissionais do Programa Mais Médicos nos estados do Nordeste, Brasil. Nogueira, Priscila Tamar Alves; Carvalho, Islândia Maria de Sousa; Brito-Silva, Keila Silene de; Gonçalves, Rogério Fabiano; Leite, Antonio Flaudiano Bem; Bezerra, Adriana Falangola Benjamin. Ciênc. saúde coletiva; 21(9): 2889-2898, tab, graf
Este estudo analisa dados secundários do Ministério da Saúde de 4.716 médicos que passaram a integrar equipes de saúde em 1.294 municípios e seis Distritos Sanitários Indígenas (DSEI) de todos os nove estados da Região Nordeste no período de agosto de 2013 a dezembro de 2014 com relação a: distribuição dos médicos por município segundo o número de médicos, a variação na razão de médicos por habitante na região nordeste, a distribuição dos médicos de acordo com os critérios do programa de pobreza, vulnerabilidade, indígena. A maior parte dos municípios da Região recebeu entre um e cinco médicos, sendo que nas capitais que receberam médicos pelo PMM, apenas “Maceió e Aracaju receberam menos de 20 profissionais”. A Bahia foi o estado que mais recebeu médicos (28%), depois Ceará (20%) e Rio Grande do Norte (5%), Alagoas (4%) e Sergipe (3%) foram o que menos receberam. O estudo demonstra que “os municípios mais beneficiados possuíam, pelo menos, 20% da população em situação de extrema pobreza. Os profissionais foram alocados em Centro de Saúde/Unidade Básica (99,9%). A maioria eram mulheres (57%) e a faixa etária média predominante foi de 45 a 49 anos (24%)”. Uma das conclusões do estudo é que “Apesar dos avanços proporcionados pelo Programa, como a distribuição dos médicos para localidades com maior vulnerabilidade, alguns Estados permanecem com importantes vazios assistenciais”.
Programa Mais Médicos no Nordeste: avaliação das internações por condições sensíveis à Atenção Primária à Saúde. Gonçalves, Rogério Fabiano; Sousa, Islândia Maria Carvalho de; Tanaka, Oswaldo Yoshimi; Santos, Carlos Renato dos;Brito-Silva, Keila; Santos, Lara Ximenes; Bezerra, Adriana Falangola Benjamin. Ciênc. saúde coletiva; 21(9): 2815-2824, Set. 2016. tab, graf
O artigo citado analisa o incremento de profissionais na Região Nordeste propiciado pelo Programa Mais Médicos. O indicador usado para analisar o incremento foi internações por condições sensíveis à Atenção Primária. O período de análise foi de setembro de 2012 a agosto de 2015 e a relação foi feita a partir de dados acerca da distribuição e do provimento de médicos nos estados, e das internações por diarreia e gastroenterite. O artigo chama atenção para o comportamento diferenciado das internações por causas sensíveis observando a dependência com o contexto sócio econômico nos diferentes estados da região. E conclui que “Os resultados mostram que o Programa Mais Médicos influenciou na redução das internações por essa condição sensível, que diminuíram 35% no período investigado, com diferenças importantes entre os estados”. E acrescentam: “as menores reduções ajustadas ocorreram em Sergipe e no Ceará. O Ceará apesar de haver recebido um grande contingente de médicos do programa e de ter alavancado para 1,2 médicos por 10.00 habitantes, apresentou a segunda menor redução ajustada (5,8%). (…) A pequena redução observada pode ser devido ao ponto de partida dessa média, por estar entre os menores valores, era menos favorável a maiores amplitudes de variação. No entanto observam que: “apesar da importância do aporte de profissionais médicos para o sistema de saúde, sabe-se que isoladamente o efeito do incremento profissional de uma categoria é limitado para o aprimoramento da APS”.
O site Região e Redes realizou uma entrevista com a integrante do comitê coordenador da Rede APS, Maria Guadalupe Medina pesquisadora do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (UFBA) que reproduzimos a seguir.
Com as agendas da saúde tornando-se cada vez mais complexas, a Atenção Primária à Saúde (APS) recebe demandas diversas e crescentes. Acumulam-se cargas de doenças que persistem por quase três séculos enquanto o subfinanciamento do SUS evolui para uma espécie de “desfinanciamento”, além da crise social e econômica e dos sérios problemas de gestão da saúde. Conseguirá o modelo de APS atual atender aos novos desafios? Qual o perfil de profissional mais adequado para conduzir a APS? E quanto ao papel da Atenção Básica no cenário atual?
Região e Redes: Há um consenso de que a APS forte é fundamental para o SUS e para a sociedade. Entretanto, quando se olha para a maneira como vem sendo organizada, gerida, financiada, ofertada e acessada fica claro que não é prioridade de governos e gestores. Afinal, por que uma APS forte é desejável?
Maria Guadalupe Medina: Praticamente há consenso em todo o mundo de que a existência de uma APS robusta – portanto acessível e resolutiva – e de sistemas de saúde orientados pela APS (em que esta cumpre função primordial de porta de entrada preferencial e de coordenação do cuidado) são fundamentais para a integração dos serviços e para efetividade do sistema no cumprimento de suas funções essenciais. Essa ideia é difundida mediante documentos de posição de organismos internacionais e evidenciada nos inúmeros estudos publicados, especialmente a partir da segunda metade dos anos 70.
No Brasil, o movimento da reforma sanitária pôs em discussão, no contexto da luta democrática pelo direito à saúde, a proposta de reorganização da Atenção Primária, eixo de reorientação do sistema de saúde brasileiro. Em certa medida, as agendas de governo que sucederam a criação do SUS incorporaram projetos avançados de organização da APS, com a institucionalização do PACS [Programa de Agentes Comunitários de Saúde] e do PSF/ESF [Programa Saúde da Família/Estratégia Saúde da Família] e com a formulação de políticas nacionais de Atenção Básica (2006 e 2011) e de projetos de incentivo voltados para a formação, melhoria da qualidade, como o PMAQ [Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica], com muitos elementos inovadores. Digo em certa medida porque o processo de implementação das políticas e projetos na esfera da APS foi marcado, ao longo do tempo, por contradições. Pudemos observar inúmeros efeitos positivos – como a redução da mortalidade infantil, das internações por condições sensíveis à Atenção Primária, redução de iniquidades em saúde, e muitos outros. Mas, também, vimos uma série de problemas relacionados à acessibilidade, à organização e à qualidade do cuidado, apenas para destacar alguns deles.
RR: E quanto ao subfinanciamento e ao “desfinanciamento” que atingem o SUS nesse contexto?
MGM: O subfinanciamento crônico do SUS foi, certamente, o principal fator responsável pelos limites de desempenho do sistema como um todo. O gasto per capita em saúde é menos da metade do que gastam países com sistemas universais de saúde, enquanto se utiliza um percentual considerável do PIB para o pagamento da dívida pública (1) Paim, 2014. Com a aprovação da PEC 55, estima-se que o setor saúde perderá aproximadamente R$ 415 bilhões até 2036, quando finda o prazo para o teto de despesas da União (2). Esses são indicadores claros de prioridade.
Considerando-se o pouco investimento global dispendido, acho que os benefícios propiciados pelo SUS até hoje foram enormes. Uma edição especial do International Journal for Equity in Health publicou resultados de estudos sobre desigualdades em saúde no Brasil, a partir da Pesquisa Nacional de Saúde realizada em 2013. Alguns resultados positivos dos estudos publicados foram destacados pela pesquisadora Célia Landman, ao comparar os dados com a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios realizada em 2008 [confira aqui], como o aumento de utilização da consulta médica e odontológica, progressos na assistência à saúde materno-infantil e o efeito positivo da Estratégia Saúde da Família na utilização de unidades básicas de saúde como fonte usual de cuidado. Essas são algumas evidências que atestam a importância da Atenção Primária na melhoria do acesso e na organização do sistema de saúde.
RR: A transição epidemiológica que o Brasil atravessa pede um novo modelo de APS? O modelo das doenças agudas nos servirá para tratar dos doentes crônicos? O que é necessário ser feito?
MGM: É verdade que experimentamos uma transição demográfica importante nos últimos tempos, com envelhecimento populacional progressivo, acompanhado do que alguns autores preferem chamar de polarização epidemiológica, em que são agregados, às antigas causas de morbimortalidade, novos problemas, duplicando-se ou triplicando-se a carga de doenças. Veja, essa tendência de mudança dos padrões nem é tão nova assim: já tem mais de 40 anos. Digo isso porque estamos muito atrasados na implementação de medidas efetivas para lidar com o aumento das doenças crônicas, embora possamos registrar, também, alguns avanços. Por exemplo, um estudo publicado no Lancet em 2011 atestou que a mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) padronizada por idade diminuiu 20% entre 1996 e 2007, o que foi associado à redução do tabagismo após políticas restritivas implementadas no Brasil, e à expansão do acesso à Atenção Básica em Saúde (3). Um outro estudo publicado em 2014 refere declínio médio de 2,5% ao ano no conjunto das quatro principais DCNT no Brasil, no período compreendido entre 2000 e 2014 (4). Vale mencionar que o país tem, desde 2011, um plano nacional para o enfrentamento de DCNT (2011-2022). Esses avanços, contudo, são pequenos diante de um quadro assustador em que 45% da população adulta apresenta, pelo menos, uma DCNT (5), em que a obesidade e sobrepeso são problemas importantes atingindo, respectivamente cerca de 20% e 53% da população adulta e 7% e 23% de jovens e adolescentes, segundo a pesquisa de Saúde Escolar (PENSE), estando esses indicadores em franco crescimento.
Muitos autores chamam a atenção para o fato de que lidar com as doenças crônicas no âmbito dos serviços de saúde apresenta certas especificidades pois, diferentemente de uma doença aguda, de duração curta, as doenças crônicas requerem cuidado continuado, na maioria das vezes, pelo resto da vida de uma pessoa. Além disso, implica a utilização de vários dispositivos do sistema de saúde, isto é, vários tipos de serviços em níveis distintos do sistema (de diagnóstico, tratamento e reabilitação), o que exige um grande esforço de coordenação entre profissionais, entre serviços e entre níveis do sistema de saúde, de modo a garantir fluxos adequados para que se oferte uma atenção oportuna (em tempo adequado para evitar complicações) e de qualidade. Do ponto de vista dos recursos em saúde, isso significa, também, não desperdício e uso racional. Evita-se, por exemplo, repetição de procedimentos por vários serviços, uso inadequado – o que acontece quando um usuário é atendido por um serviço e deveria ser atendido por outro -, além da economia ao se evitar o gasto que seria produzido com o atendimento às complicações que foram, neste caso, evitadas. Participamos de uma publicação recente que mostra a redução dos gastos por internação por condições sensíveis à Atenção Primária no Brasil (5), o que ilustra bem o que estou defendendo aqui.
RR: Quem deve exercer essa coordenação necessária?
MGM: Esse papel de primeiro contato – acessível e resolutivo – e de coordenação deve ser exercido pelos profissionais que estão em serviços de Atenção Primária à Saúde. São eles que acolhem e acompanham os indivíduos com doenças crônicas no domicílio e na unidade de Atenção Primária. São eles que devem avaliar a necessidade de encaminhamento para serviços de maior complexidade. São eles que devem acompanhar as intercorrências porventura existentes nos períodos de agudização, ainda que não os atendam diretamente, e recebê-los de volta. O papel da Atenção Primária é crucial no atendimento ao usuário portador de uma doença crônica e na gestão do seu cuidado.
Um modelo de atenção que leve em conta as especificidades dos problemas apresentados pelos usuários, suas necessidades, e que considere não apenas as demandas imediatas e problemas que se apresentem mas, também, as causas mais estruturais, buscando intervir sobre determinantes, é um modelo de atenção integral à saúde. Eu prefiro chamar assim do que dicotomizar entre “modelos de atenção para as doenças agudas” e “modelo de atenção para as doenças crônicas”. Até porque, as doenças crônicas agudizam e algumas doenças agudas podem cronificar. O que precisamos é uma organização de serviços que contemple uma porta de entrada aberta, acessível e preferencial da Atenção Primária em Saúde, com resolubilidade, definição clara de atribuições e com exercício de práticas de coordenação que permitam a integração entre os níveis assistenciais, com ordenamento de fluxos e contrafluxos, de diálogo entre os profissionais, e com responsabilidade sanitária. Isso, nós ainda não temos. E com as medidas de contingenciamento global dos gastos públicos do atual governo, constrangendo a capacidade de formulação e implementação de políticas públicas essenciais, a situação tende a piorar muito, não apenas porque agravará, certamente, a situação de saúde da população, como perversamente, sucateará os serviços, provocando um retrocesso imenso naquilo que já havíamos alcançado.
RR: Em relação a recursos humanos da APS, será necessário requalificação e mudanças nos currículos de formação dos novos profissionais para atender as necessidades da população brasileira?
MGM: Creio que mudanças no processo de formação são necessárias, e alguns movimentos vêm sendo feitos nessa direção nos últimos anos, como o fortalecimento dos conteúdos de saúde pública nas diretrizes curriculares da graduação em medicina, em 2001, até as recentes medidas implementadas com a criação do Programa Mais Médicos, estabelecendo o mínimo de 30% de carga horária de internato na Atenção Primária e serviços de urgência e emergência do SUS, ampliação de vagas de residência em medicina de família e comunidade, entre outras. Mas não considero que essa questão esteja relacionada prioritariamente às doenças crônicas. Creio que a questão é mais ampla e diz respeito à formação e à regulação da força de trabalho para a atuação na atenção primária à saúde.
Especialmente no que diz respeito ao profissional médico, várias questões têm sido assinaladas por quem estuda essa temática, entre as quais destacaremos algumas: primeiro, a inexistência de uma programação prévia da oferta de vagas nas diferentes especialidades em função das necessidades da sociedade, gerando distorções e baixa oferta, no caso de especialistas em atenção primária; segundo, a própria valorização do profissional de Atenção Primária, que envolve desde questões salariais a plano de carreira, por exemplo; terceiro, o grande poder de autorregulação da corporação médica e de diferenciação de diversos parâmetros na regulação da força de trabalho entre os profissionais das equipes de APS. Aqui, há várias questões entrelaçadas que vão desde a flexibilização da carga horária dos médicos, diferenciando-os dos outros profissionais, diferenças no processo de formação pós-graduada, com impedimento legal de que o médico participe de residências multiprofissionais etc. Essas e outras complexas questões relacionadas aos processos de formação e não regulação pelo Estado – mas, principalmente, pelo mercado e, em parte, pelas corporações – da força de trabalho impactam, em última instância, na qualidade da atenção prestada à população.
Para além disso, há que se considerar que o sistema de saúde “forma, conforma e deforma” os profissionais de saúde, como costuma assinalar o professor Jairnilson Paim. Se, por um lado, o profissional de saúde é um agente importante dos processos de transformação das práticas de saúde, na direção de modelos de atenção à saúde usuário-centrados, que incorporem a integralidade do cuidado, por outro, a conformação dos serviços pode impor limites e restrições importantes ao exercício de práticas assistenciais mais afinadas com uma perspectiva inovadora e comprometida com um sistema público, universal e de qualidade. Há várias evidências disso na literatura. Por exemplo, estudo recente sobre o escopo de práticas dos profissionais do PMM, com mais de 1.200 médicos entrevistados, mostrou que os profissionais realizavam, em média, 28 dos 49 procedimentos listados e informavam que, na verdade, tinham competência para realizar muito mais, média de 39 (6).
RR: No debate sobre a conformação das redes e regionalização é recorrente a APS assumir um protagonismo na condução das redes. No modelo que temos implantado hoje isso é possível?
MGM: Parece que ainda estamos muito longe disso. Os próprios resultados preliminares do estudo coordenado pela professora Ana Luiza Viana d’Ávila [pesquisa Região e Redes], do qual participo na dimensão APS e Redes, têm sinalizado que estamos muito longe de alcançar algo parecido com uma rede, com interlocução de profissionais e de atores institucionais nas regiões de saúde. Os prejuízos disso recaem, perversamente, sobre os usuários, que continuam circulando de forma desordenada pelo sistema, se defrontando com vários obstáculos de acesso e sofrendo consequências graves para sua saúde. Identificar os obstáculos, as razões do insucesso e propor soluções adequadas é uma tarefa que se coloca para os pesquisadores, na perspectiva do conhecimento científico.
Mas a questão não se encerra aí: é preciso construir um processo de gestão que seja baseado em evidências, um processo decisório que tenha por base informação bem fundamentada. Isso interessa à sociedade, mas é resultado, também, da luta política, pois são diversos os determinantes dos processos decisórios em saúde.
RR: Que APS seria capaz de ser condutora de rede? Dá pra imaginar esse protagonismo sem que gestores e profissionais vejam o sistema como um corpo, de forma integrada, que considere assistência, gestão, clínica como dimensões de um mesmo processo?
MGM: Uma rede integrada envolve serviços, instituições e atores. Entre estes, eu incluiria os usuários, além dos gestores e profissionais. O usuário é um ator fundamental, não apenas porque é ele quem dá sentido à existência da rede, mas, também, porque é necessário que ele tenha voz, que ele possa opinar, avaliar e decidir. A participação dos usuários deveria se dar em várias instâncias da rede, desde os serviços locais até as instâncias decisórias mais gerais. Sabemos que os diferentes atores apresentam visões distintas e têm interesses imediatos distintos.
Em situações ideais e em tese, o gestor trabalha com uma lógica que prioriza a eficiência: o uso ótimo dos recursos com a menor despesa necessária; o profissional de saúde trabalha com uma perspectiva de excelência clínica, mediante a utilização dos recursos mais adequados para os processos diagnósticos e de tratamento; já o usuário, tem interesse em ver sua situação resolvida satisfatoriamente com o menor sofrimento e gasto de tempo possível. Essas diferentes perspectivas precisam ser negociadas, pois muitas vezes se encontram em conflito. E olhe que aqui estamos tratando apenas da natureza intrínseca que se relaciona ao papel que cada ator ou agente ocupa na rede. Há, entretanto, outros tipos de determinação e de relações que vão produzir conflitos de outra natureza, muito mais complexos e difíceis de negociar, que envolvem, por exemplo, as relações entre os serviços públicos e privados, os interesses econômicos e políticos que estão em jogo, as relações e disputas de poder entre entes federados.
Enfim, a construção desse corpo integrado exige a superação de muitas contradições. E para que a superação das contradições ou a acomodação dos interesses se faça a favor de uma perspectiva do SUS como um sistema público, universal e de qualidade, é necessário que o usuário seja um protagonista importante.
RR: Você tem um estudo recente sobre APS e doenças crônicas. Quais os principais pontos que considera importante destacar nos resultados encontrados para esses temas?
MGM: O estudo que realizamos teve por finalidade elaborar uma proposta metodológica para a avaliação de experiências de enfrentamento de doenças crônicas não-transmissíveis que priorizam a organização das redes de atenção à saúde e da Atenção Primária, feita em parceria com o Banco Interamericano de Desenvolvimento e Ministério da Saúde.
A proposta foi baseada em revisão sistemática da literatura internacional, tendo sido construído um modelo lógico que contemplou 4 dimensões – população e território, modelo de atenção, organização de serviços, e infraestrutura e financiamento – e 25 critérios de avaliação. As dimensões e critérios foram validados através de uma técnica de consenso em três etapas eletrônica-presencial-eletrônica, que incluiu pesquisadores do campo da saúde coletiva reconhecidos nacionalmente, além de agentes do campo da gestão e de organismos internacionais.
Foi elaborada uma matriz de julgamento e construídos padrões, de modo a permitir a avaliação de experiências concretas de avaliação de redes de atenção centradas na APS, especialmente quanto à abordagem de DCNT. Foram elaborados instrumentos de coleta de dados – roteiros de entrevista com profissionais de saúde, gestores e usuários; roteiros para análise documental e observação de serviços de atenção primária, secundária e terciária -, assim como um protocolo para aplicação dos instrumentos no campo e para análise de dados. Foram realizados dois testes piloto: antes da finalização da versão final do modelo lógico, em dois municípios; e após a conclusão da proposta metodológica em sua versão final, em um município. Neste momento, finalizamos a análise da dos dados do segundo teste piloto e, em breve, pretendemos publicar os resultados deste estudo.
Para além dos propósitos de produção de conhecimento, vinculados à pesquisa, esse projeto teve a pretensão de disponibilizar uma ferramenta para ampla utilização, especialmente, para gestores das diversas esferas do SUS, o que esperamos poder realizar em breve.
REFERÊNCIAS
(1) Paim J. Saúde da população brasileira: “saúde pública de qualidade” ou SUS democrático, universal, público, digno e integral?, 2015 [texto elaborado para apresentação no 11º Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva.
(2) Souza LG, Cerqueira SCC Análise do processo da Reforma Sanitária Brasileira no período 2007 a 2016: Financiamento em 2016. Observatório de Análise Política em Saúde. [www.analisepoliticaemsaude.org].
(3) Schimidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Doenças crônicas não transmissíveis no Brasil: carga e desafios atuais. The Lancet, 2011, ed especial, p. 61-74.
(4) Malta DC, Moura L, Prado RR, Escalante JC, Schimidt MI, Duncan BB. Mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis no Brasil e suas regiões, 2000 a 2011. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 23(4):599-608, out-dez 2014.
(5) Pinto-Junior EP, Costa LQ, Oliveira, SMA, Medina MG, Aquino R, Silva MGC.Tendência dos gastos e das Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária em menores de cinco anos na Bahia. Ciência e Saúde coletiva, 2017 [on line].
(6) Girardi S, Carvalho CL, Pierantoni CR, Costa JO, Stralen ACS, Lauar TV, David RB. Avaliação do escopo de prática de médicos participantes do Programa Mais Médicos e fatores associados. Ciência & Saúde Coletiva, 21(9):2737-2746, 2016.
Em 2017, o PMM completará quatro anos de atividades no país. Neste período, passou de proposta atacada por algumas entidades médicas e meios de comunicação (inclusive aqueles que hoje elogiam a iniciativa), a uma prática destacada pela ONU como relevante para se alcançar os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS). Apesar dos riscos de descontinuidade que o PMM continua a correr no país, a ONU manifesta que o projeto é replicável e potencialmente benéfico para outras nações. Neste contexto, aproveitamos para divulgar novamente o número especial da Revista Ciência & Saúde Coletiva –Pesquisas sobre o Programa Mais Médicos: análises e perspectivas que apresenta resultados de estudos sobre o PMM e foi organizado pelos integrantes do comitê coordenador da Rede de Pesquisa em APS.
Link da Revista C&SC Scielo http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_issuetoc&pid=1413-812320160009&lng=pt&nrm=iso
Além das medidas emergenciais de provisão de médicos para possibilitar o acesso a populações até então desassistidas, o Programa propôs modificar a estrutura de formação destes profissionais no Brasil, orientando a universalização da residência médica de formação generalista em medicina da família e da comunidade e organizando mudanças nas diretrizes curriculares dos cursos de medicina, buscando a consolidação do SUS.
Os artigos publicados na revista C&SC abarcam os três componentes do PMM: provimento emergencial, formação médica e infraestrutura das unidades básicas de saúde (UBS). É óbvio que o tempo é curto para uma avaliação em profundidade, mas os estudos realizados já mostram: redução importante do número de municípios com escassez de médicos; implantação predominantemente orientada para os que apresentam maior vulnerabilidade social; aumento do acesso aos serviços de Atenção Primária, impacto positivo em indicadores de produção do setor; convergência com outros programas de melhoria da qualidade da atenção básica; e satisfação dos usuários. Desafios permanecem e são destacados, assim como a necessidade de monitoramento e avaliação permanentes do Programa, tendo em vista que parte dos resultados esperados somente se expressam no médio e longo prazos.
Debate
A Atenção Primária e o Programa Mais Médicos do Sistema Único de Saúde: conquistas e limites – Gastão Wagner de Sousa Campos; Nilton Pereira Júnior
Debatedores
Para muito além do Programa Mais Médicos – Mário Scheffer; Thiago Gomes Trindade; Sandro Rodrigues Batista
Medicina de Família e Comunidade: agora mais do que nunca! – Aluisio Gomes da Silva Junior; Henrique Sater de Andrade
O que pode o Mais Médicos? – Eduardo Alves Melo
Artigos temáticos
Impacto do Programa Mais Médicos na redução da escassez de médicos em Atenção Primária à Saúde – Sábado Nicolau Girardi; Ana Cristina de Sousa van Stralen; Joana Natalia Cella; Lucas Wan Der Maas; Cristiana Leite Carvalho; Erick de Oliveira Faria
A Atenção Básica no Brasil e o Programa Mais Médicos: uma análise de indicadores de produção – Rodrigo Tobias de Sousa Lima; Tiotrefis Gomes Fernandes; Antônio Alcirley da Silva Balieiro; Felipe dos Santos Costa; Joyce Mendes de Andrade Schramm; Julio Cesar Schweickardt; Alcindo Antonio Ferla
A provisão emergencial de médicos pelo Programa Mais Médicos e a qualidade da estrutura das unidades básicas de saúde – Ligia Giovanella; Maria Helena Magalhães de Mendonça; Marcia Cristina Rodrigues Fausto; Patty Fidelis de Almeida; Aylene Bousquat; Juliana Gagno Lima; Helena Seidl; Cassiano Mendes Franco; Edgard Rodrigues Fusaro; Sueli Zeferino Ferreira Almeida
O Programa Mais Médicos, a infraestrutura das Unidades Básicas de Saúde e o Índice de Desenvolvimento Humano Municipal – Joaquim José Soares Neto; Maria Helena Machado; Cecília Brito Alves
O Programa Mais Médicos: provimento de médicos em municípios brasileiros prioritários entre 2013 e 2014 – João Paulo Alves Oliveira; Mauro Niskier Sanchez; Leonor Maria Pacheco Santos
A implementação do Programa Mais Médicos e a integralidade nas práticas da Estratégia Saúde da Família – Yamila Comes; Josélia de Souza Trindade; Vanira Matos Pessoa; Ivana Cristina de Holanda Cunha Barreto; Helena Eri Shimizu; Diego Dewes; Carlos André Moura Arruda; Leonor Maria Pacheco Santos
Avaliação do escopo de prática de médicos participantes do Programa Mais Médicos e fatores associados – Sábado Nicolau Girardi; Cristiana Leite Carvalho; Célia Regina Pierantoni; Juliana de Oliveira Costa; Ana Cristina de Sousa van Stralen; Thaís Viana Lauar; Renata Bernardes David
Avaliação da satisfação dos usuários e da responsividade dos serviços em municípios inscritos no Programa Mais Médicos – Yamila Comes; Josélia de Souza Trindade; Helena Eri Shimizu; Edgar Merchan Hamann; Florencia Bargioni; Loana Ramirez; Mauro Niskier Sanchez; Leonor Maria Pacheco Santos
Análise do Programa Mais Médicos à luz dos arranjos institucionais: intersetorialidade, relações federativas, participação social e territorialidade – Gabriela Spanghero Lotta; Maria Cristina Costa Pinto Galvão; Arilson da Silva Favareto
A contribuição do Programa Mais Médicos: análise a partir das recomendações da OMS para provimento de médicos – Viviane Karoline da Silva Carvalho; Carla Pintas Marques; Everton Nunes da Silva
Programa Mais Médicos: panorama da produção científica – Elisandréa Sguario Kemper; Ana Valeria Machado Mendonça; Maria Fátima de Sousa
Tutoria acadêmica do Projeto Mais Médicos para o Brasil em Santa Catarina: perspectiva ético-política – Rita de Cássia Gabrielli Souza Lima; Denis William Gripa; Elisete Navas Sanches Prospero; Marco Aurélio da Ros
Reflexões dos médicos sobre o processo pessoal de aprendizagem e os significados da especialização à distância em saúde da família – Elaine Thumé; Louriele Soares Wachs; Mariangela Uhlmann Soares; Marcia Regina Cubas; Maria Elizabeth Gastal Fassa; Elaine Tomasi; Anaclaudia Gastal Fassa; Luiz Augusto Facchini
Programa Mais Médicos no Nordeste: avaliação das internações por condições sensíveis
à Atenção Primária à Saúde – Rogério Fabiano Gonçalves; Islândia Maria Carvalho de Sousa; Oswaldo Yoshimi Tanaka; Carlos Renato dos Santos; Keila Brito-Silva; Lara Ximenes Santos; Adriana Falangola; Benjamin Bezerra
Análise da experiência de médicos cubanos numa metrópole brasileira segundo o Método Paideia – Lilian Soares Vidal Terra; Fabiano Tonaco Borges; Maria Lidola; Silvia S. Hernández; Juan Ignacio Martínez Millán; Gastão Wagner de Sousa Campos
Análise comparativa sobre a implantação do Programa Mais Médicos em agregados de municípios do Rio Grande do Sul, Brasil – Alcides Silva de Miranda; Diego Azevedo Melo
Efetividade da Estratégia Saúde da Família em unidades com e sem Programa Mais Médicos em município no oeste do Paraná, Brasil – Andreia Carrer; Beatriz Rosana Gonçalves de Oliveira Toso; Ana Teresa Bittencourt Guimarães; Julia Reis Conterno; Kamila Caroline Minosso
Percepção de usuários sobre o Programa Mais Médicos no município de Mossoró, Brasil – Tiago Rodrigues Bento da Silva; Jennifer do Vale e Silva; Andrezza Graziella Veríssimo Pontes; Andrea Taborda Ribas da Cunha
O fortalecimento da Atenção Primária à Saúde nos municípios da Região Metropolitana de Porto Alegre, Brasil, após a inserção no Programa Mais Médicos: uma comparação intermunicipal – Claunara Schilling Mendonça; Margarita Silva Diercks; Luciane Kopittke
O Programa Mais Médicos no Estado de Mato Grosso, Brasil: uma análise de implementação – Reinaldo Gaspar da Mota; Nelson Filice Barros
Características da distribuição de profissionais do Programa Mais Médicos nos estados do Nordeste, Brasil – Priscila Tamar Alves Nogueira; Adriana Falangola Benjamin Bezerra; Antonio Flaudiano Bem Leite; Islândia Maria de Sousa Carvalho; Rogério Fabiano Gonçalves; Keila Silene de Brito-Silva
Ampliação do acesso à saúde na região mais vulnerável do estado de São Paulo, Brasil: reflexo do Programa Mais Médicos? – Bruna Pontes da Silva; Denise Stockmann; Donavan de Souza Lúcio; Elaine Henna; Maria Carolina Pereira da Rocha; Fábio Miranda Junqueira
Participação dos municípios de pequeno porte no Projeto Mais Médicos para o Brasil na macrorregião norte do Paraná – Fernanda de Freitas Mendonça; Luis Fernando Abucarub de Mattos; Emmeline Bernardes Duarte de Oliveira; Carolina Milena Domingos; Carlos Takeo Okamura; Brígida Gimenez Carvalho; Elisabete de Fátima Polo de Almeida Nunes
Opinião
Entrevista: Avaliação de impactos do Programa Mais Médicos: como medir os resultados? – Renato Tasca; Raquel Abrantes Pêgo
Mais Médicos (More Doctors) Program – a view from England – Matthew Harris
Monitoramento e avaliação do Projeto de Cooperação da OPAS/OMS com o Programa Mais Médicos: reflexões a meio caminho – Joaquín Molina; Renato Tasca; Julio Suárez
Artigos de revisão
Impacto de estratégias educacionais no pré-natal de baixo risco: revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados – Esther Pereira da Silva; Roberto Teixeira de Lima; Mônica Maria Osório
Integração Ensino-Serviço no âmbito do Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde –Carine Vendruscolo; Marta Lenise do Prado; Maria Elisabeth Kleba
Saúde da criança no Brasil: orientação da rede básica à Atenção Primária à Saúde – Simone Soares Damasceno; Vanessa Medeiros da Nóbrega; Simone Elizabeth Duarte Coutinho; Altamira Pereira da Silva Reichert; Beatriz Rosana Gonçalves de Oliveira Toso; Neusa Collet
Resenhas
Epidemiology kept simple: an introduction to traditional and modern Epidemiology
Gerstman BB. Resenhado por Carla Jorge Machado e Claudia Cristina de Aguiar Pereira
