A segunda grande atividade realizada pela Rede APS durante o 8° Congresso Brasileiro de Ciências Sociais e Humanas em Saúde (CBCSHS) foi uma Mesa Redonda que reuniu os dois coordenadores da Rede APS, Ligia Giovanella (ENSP/Fiocruz) e Luiz Facchini (UFPel), o Vice-Presidente do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) Charles Tocantins de Souza, e o assessor ao Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) Fernando Cupertino.

A Professora Giovanella abriu as discussões destacando o propósito do encontro: estabelecer pontes de diálogo entre a Rede APS e os gestores do SUS, para enfrentar juntos o momento crítico vivido pelo país. Assim resumiu o posicionamento da Rede: “Em defesa do SUS público universal de qualidade em que a APS, forte integral, de orientação comunitária, territorializada, que equilibre cuidado individual oportuno com cuidado coletivo, ações programáticas e atendimento à demanda espontânea e cumpra os atributos essências e derivados, seja o coração da rede regionalizada para garantia da atenção integral no SUS, respondendo às necessidades individuais e populacionais de atenção à saúde”.

A primeira fala foi do Charles Tocantins de Souza, Vice-Presidente do CONASEMS, presidente do Conselho de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS) do Pará, e Secretário Municipal de Saúde de Cametá (PA). Para começar, elogiou o Sistema Universal de Saúde (SUS), por conseguir alcançar tantos resultados apesar de tantas dificuldades, e reforçou a importância da APS para a consolidação de um sistema de saúde universal. Em seguida, listou o que considerou ser os principais avanços da APS no Brasil, destacando, ao mesmo tempo, os retrocessos na atual conjuntura estão colocando estas medidas em risco.

O primeiro avanço ressaltado foi a Norma Operacional Básica 01/96 (NOB/96), denominada “A Ousadia de Cumprir e Fazer Cumprir a Lei”. A medida criou o PAB Fixo, que o Secretário Tocantins identificou como a revolução que permitiu aos gestores municipais utilizar os recursos de acordo com o próprio planejamento descentralizado. Neste momento, porém, corre um grande risco de ser desmontado, através da nova proposta de financiamento do MS, que acaba com essa fonte de recursos estável, realmente universal, que tem o SUS.

Outro avanço em risco de extinção é a Lei 13.350/2006, que passou a reger as atividades e os vínculos anteriormente precários dos ACS, “um profissional muito importante no modelo de saúde que o Brasil adotou”. Adicionalmente, destacou a importância do Programa Mais Médicos (PMM) estabelecido pela Lei 12.871/2013, que provisionou profissionais médicos anteriormente inaccessíveis para muitos municípios do interior do país, além de representar uma importante iniciativa de formação de profissionais para a APS. Acrescentou que, na sua opinião, o novo Programa Médicos pelo Brasil proposto pelo MS não chegará substituir convenientemente o extinto PMM.

A seguir apontou à virada no projeto político para a APS que chegou com a mudança de governo em 2016. Convidou os participantes a debater sobre os lados positivos e negativos da Política Nacional de Atenção Básica 2436/2017, adiantando que, na opinião dele, a nova proposta de financiamento da APS do MS não considera nem sequer esta nova PNAB: entre outras coisas, acaba com a equipe do NASF, e elimina a transferência do PAB fixo.

O Secretário Tocantins então passou a descrever as dificuldades atuais para a ampliação do acesso à APS, categorizando-as entre dificuldades econômicas, jurídico/legais e políticas. Primeiramente apontou para a atual crise econômica, argumentando que não se pode aumentar o peso dos impostos (atualmente 30% do PIB), mas se precisa melhorar as formas de tributação, assegurando que os que tenham mais paguem mais. Uma mudança assim, explicou, deveria passar pelo Congresso, entidade extremamente conservadora, onde dificilmente se questionará a atual estrutura de impostos. Adicionou que as Gestões Municipais não conseguiriam aportar mais recursos para a saúde, e os Estados estão “quebrados” e não fazem aportes para o SUS.

Como principal dificuldade jurídico/legal apontou para a Emenda Constitucional 95/2016 (EC 95), que congela as despesas para saúde durante duas décadas, na prática reduzindo-as em relação ao PIB ou em termos per capita. Além disso, segundo o Secretário Tocantins, a Lei Complementar 101/2009, conhecida como “Lei de Responsabilidade Fiscal”, dificultou a contratação de pessoal municipal, portanto inibindo a ampliação dos serviços de saúde. Reforçou que a maioria dos Municípios não consegue mais cumprir com esta Lei, sobretudo em relação à despesa com pessoal, o que está levando a demissões em massa ou cancelamento de concursos, resultando no fechamento de serviços de saúde, “um prejuízo gigantesco para o SUS e para a APS”.

Politicamente o sistema enfrenta a agenda conservadora do Governo Federal (GF), inaccessível à participação social, e comprometida ao corte incondicional de recursos para as áreas sociais. “Só uma sociedade brasileira unida, setores progressistas, setores da sociedade civil, parlamentares, poderão fazer o enfrentamento deste momento”. Concluiu que com o mínimo de recursos disponíveis, e tantos resultados alcançados, jamais se poderia chamar ao SUS de incompetente, como tem feito o Banco Mundial.

Em seguida se passou a palavra para Fernando Cupertino, assessor do CONASS, Professor em Saúde Coletiva na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, e ex-Secretário Estadual de Saúde de Goiás (1999-2006). Primeiramente reconheceu a função extremamente importante do Congresso da Abrasco para discutir o que se precisa fazer. Apontou para a necessidade de identificar e combater sistematicamente as condições geradoras de desigualdades; reinserir a saúde na pauta de discussões políticas (mais financiamento; mais eficiência; remuneração ligada a resultados sanitários; melhor gestão que vise à obtenção de mais qualidade e desempenho); revigorar o Movimento da Reforma Sanitária Brasileira, ajustando-o aos desafios atuais; acionar os mecanismos de democracia direta para alargar o espectro da discussão; criar e utilizar bons sistemas de informação, extraindo elementos para a análise de resultados e correção de rumos, com agilidade e transparência. Salientou que se precisa desmistificar alguns estudos partidários, de metodologia questionável, como aquele publicado pelo Banco Mundial sobre o SUS, adicionando que o CONASS encomendou um estudo técnico cujos resultados serão disponíveis em breve.

O CONASS, adicionou o Professor Cupertino, tem se preocupado muito com o fortalecimento da APS, com não perder os espaços conquistados e os avanços alcançados até agora. Além disso, sustentou, que é preciso articular a APS com as especialidades médicas. Explicou que se precisa deixar para trás o modelo predominante de gestão baseada na oferta, caraterizada por filas e longos tempos de espera, carência de médicos, e número insuficiente de unidades de saúde, para adotar um modelo de gestão com base populacional, orientado pelas necessidades da população. Defendeu que este modelo consiste basicamente na construção de Redes de Atenção à Saúde (RAS), das quais a APS deve ser a porta de entrada e coordenadora, funcionando segundo a lógica da análise do problema feita a partir das diferentes formas de demanda por cuidados primários e seus graus de previsibilidade.

Em seguida, o Professor Cupertino passou a apresentar a proposta do CONASS: a utilização da planificação da atenção à saúde como instrumento de gestão e organização da APS e da Atenção Ambulatorial Especializada na RAS, até chegar nos cuidados hospitalares, para ter um contínuo de cuidados. Porém, apontou, a ideia de RAS não é uma inovação, dado que já em 1920 o relatório Dawson recomendava este modelo para a provisão de serviços médicos na Grã-Bretanha, introduzindo os conceitos de território, populações adscritas, acolhimento, referência, e uma APS como porta de entrada e coordenadora do cuidado.

Falando do desempenho dos sistemas universais de saúde internacionalmente, lamentou a perda do termo ‘sistema universal’, que foi substituído pelo conceito de Cobertura Universal de Saúde (CUS), sendo este, segundo ele, uma falácia. Finalmente, ressaltou os impactos positivos da ESF, e a importância das equipes multidisciplinares para o tratamento das condições crônicas.

Para concluir, o Professor Cupertino lançou as seguintes perguntas à espera de respostas: 1) A formação médica generalista tem sido suficiente e capaz de responder ao que dela se espera? 2) No âmbito do SUS, os governos têm sido capazes de conceber e implementar políticas indutoras de interesse pela Medicina Geral e Familiar? 3) Os incentivos financeiros e não financeiros têm sido capazes de estimular a boa distribuição dos profissionais de saúde, sobretudo médicos, no território nacional? 4) As práticas efetivas de trabalho multidisciplinar e de trabalho intersetorial têm sido postas em prática? 5) A atuação dos agentes comunitários de saúde tem correspondido ao que deles se espera? 6) A municipalização da saúde tem sido capaz de colaborar para a solução de alguns desses problemas?

O Professor Luiz Facchini da Universidade Federal de Pelotas então tomou a palavra, primeiramente agradecendo a presença dos representantes do CONASS e CONASESM, e ressaltando a importância desta colaboração técnico-científico-política no esforço militante da Abrasco e da Rede APS para poder compreender os grandes desafios enfrentados pela APS e pela democracia neste contexto grave social, político e jurídico que vive o Brasil. Segundo o pesquisador, quando falamos da APS no SUS num contexto de restrição de direitos podemos identificar uma cronologia de eventos que foram sucessivamente golpeando a estrutura democrática do país a partir de 2016.

Adicionou às dificuldades apresentadas pelo Secretário Tocantins a supressão dos direitos trabalhistas, a suspenção ou estagnação de programas sociais como a Bolsa Família, Minha Casa Minha Vida, Programa Mais Médicos, a Farmácia Popular, e a expectativa de redução do salário mínimo. As consequências destas medidas, explicou, estão impactando especialmente o âmbito da saúde, resultando, entre outras coisas, em dificuldades com a aquisição e, portanto, cobertura de vacinas, o aumento da desigualdade, e a volta da fome no país.

O Professor Facchini alertou que a EC 95 está já tendo efeitos deletérios com uma perda de aproximadamente 7 bilhões de recursos efetivos para o SUS no orçamento do GF para 2020, o que irá impactar diretamente a capacidade do SUS de promover a universalidade, a integralidade e a equidade. Reforçou então a ideia apresentada pelo Professor Cupertino, do que os avanços que hoje tentamos defender são do século passado, e nos lembrou que o SUS foi construído na contramão do que se estava propondo em toda a América Latina na época de sua criação, e realçou a defesa do Secretário Tocantins: apesar de todas suas dificuldades, principalmente financeiras, o SUS conseguiu garantir um acesso integral e equitativo à saúde. E isso, salientou, com menos do 4% do PIB em recursos, o que não permite falar de um sistema ineficiente e incompetente; pelo contrário, defendeu o Professor Facchini em ressonância com os outros integrantes da mesa, deveria ser considerado o sistema mais eficiente do mundo, apesar de todos seus desafios apontados, “que de fato, não são poucos”.

“Não se resolvem os seus problemas destruindo as suas características de solidariedade”. Agora, realçou, a ESF corre ameaças graves de manter suas características fundamentais, que até agora trouxeram tantos avanços em saúde. Defendeu que a abordagem territorial com base populacional permite ver o que é feito e o que não é feito, e por conseguinte aquilo que é feito para quem é feito, e aquilo que não é feito a quem prejudica.

Denunciou os efeitos deletérios das políticas promovidas desde 2016, a regressão de avanços sistemáticos no Brasil: o aumento das taxas de mortalidade infantil entre as classes mais pobres pela primeira vez desde 1988; a cobertura vacinal, que antes permanecia entre 90-100%, e agora não consegue passar de 80-85% para o sarampo, e está resultando na epidemia que vivenciamos nestes dias, até nos estados mais ricos.

A resposta, defendeu, não é apostar mais uma vez na restrição de direitos, na restrição da capacidade de resposta do SUS, e na desestruturação da ESF: “nós não queremos uma ESF que tenha base unicamente em numerador, não apenas em lista de pacientes, não apenas em lista de procedimentos. Nós queremos uma ação territorial e populacional […], financiada convenientemente”.

O Professor Facchini ressaltou que já temos todos os conhecimentos necessários para enfrentar as problemáticas sociais e de saúde no Brasil: “Nós sabemos exatamente o que é preciso fazer, e não vai ser negligenciando nosso SUS que vamos alcançar uma situação melhor do que já temos alcançado no passado”. Também criticou o relatório do Banco Mundial, que, argumentou, chegou a conclusões equivocadas apesar dos próprios dados que eles apresentaram: o sistema público, disseram, tem ‘somente’ 70% de eficiência, então precisa ser privatizado. Porém, no mesmo documento também avaliaram a eficiência do sistema privatizado de atenção hospitalar em 30%: portanto, concluiu o pesquisador, “temos que tornar público aquilo que foi privatizado”.

Enfatizou que o posicionamento não é contra as parcerias público-privadas, mas estas parcerias deveriam trazer as capacidades e a infraestrutura do setor privado para beneficiar o setor público, e não ao contrário. Concluiu então sua fala apontando que o setor privado não tem interesse em privatizar todas as ações do SUS, porque ele mesmo se beneficia e lucra com a infraestrutura do sistema público, somente quer que o financiamento público seja transferido para o setor privado. “Nós não vamos permitir”.

Antes de devolver a palavra para comentários da plateia, a Professora Giovanella ressaltou algumas questões que estimularam a organização deste encontro entre os gestores, a academia, e os movimentos sociais.

Falou da Medida Provisória Nº 890 de 2019 que instituiu o Programa Médicos pelo Brasil e abriu o caminho para a criação de uma Agência para o Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde (ADAPS), apontando para o alto risco de privatização e mercantilização da APS, e para o desbalanceamento das atribuições em saúde dos entes federados. De fato, a ADAPS representa uma intervenção federal, e possivelmente privatista, em um âmbito atribuído aos municípios.

Em seguida, a Professora Giovanella abordou a nova proposta de financiamento da APS do Ministério da Saúde (MS), que procura substituir os Pisos de Atenção Básica (PAB) Fixo e Variável, junto ao incentivo para o programa de Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) e o incentivo para os gerentes, por um pagamento por capitação, baseado no número de pessoas cadastradas no serviço. Isso, explicou, terá múltiplas consequências para a implantação da APS. Primeiramente, os municípios terão que renunciar à única transferência federal para saúde de base populacional. Adicionalmente, o programa para o acesso a especialidades na APS, o NASF, será abolido, e se perderá a priorização da Estratégia de Saúde da Família como modelo de implantação da APS. “Será qualquer atenção básica de qualquer jeito, nada garante que cumpra nem com os atributos essenciais APS forte, supostamente preconizados pela Secretaria de Atenção Primária à Saúde, muito menos os atributos derivativos. Teremos ainda equipes multiprofissionais?”, questionou a pesquisadora.

A nova proposta de pagamento por desempenho, denunciou, implicará uma redução de recursos. Um desfinanciamento da APS inaceitável, especialmente porque muitos municípios já sofrem um grave subfinanciamento da saúde. Além disso, o pagamento por pessoas cadastradas não considera as dificuldades no cadastramento de usuários nos serviços de APS, sendo que atualmente as equipes atendem a mais pessoas do que aquelas que estão cadastradas. 

Para poder financiar a saúde por capitação, alerta, precisa-se, além de uma ‘lista de pacientes’, de uma carteira de serviços definida e limitada. Não foi por um acaso que o MS lançou uma consulta pública em agosto deste ano para definir uma carteira de serviços para a APS. Esta iniciativa, atentou a pesquisadora, reflete o modelo assistencial de APS que a atual gestão do MS está querendo implementar, um modelo bio-médico centrado no cuidado individual de primeiro nível. Este, explicou, nega a abordagem coletiva, o balanço entre o cuidado individual e abordagem populacional territorial necessário para uma APS integral e robusta. Também nega o planejamento de base populacional, e as ações programáticas, listando os serviços em ordem alfabética, sem articulação nenhuma.

Finalmente, lamentou a desvalorização de duas categorias profissionais cruciais para a implementação de uma APS forte, participativa e accessível: os profissionais de enfermagem e os Agentes Comunitários de Saúde (ACS). Os primeiros, no documento de apresentação da Carteira de Serviços para a APS, foram acusados de se focar em “atividades repetitivas e pouco eficazes centradas na promoção e prevenção em detrimento das atividades assistenciais”. Os ACS, por outro lado, simplesmente sumiram do discurso do MS.

Na conclusão do evento, as perguntas e comentários feitos pelo público foram muitos e variados. Se pediu ao Professor Cupertino para esclarecer o posicionamento do CONASS em relação ao Programa Médicos pelo Brasil, a ADAPS, a nova proposta de financiamento do MS, e a iniciativa de alguns governadores do Nordeste de criar um consórcio para dar continuidade ao PMM a partir dos estados. Sobre esta última questão o representante do CONASS declarou pleno apoio, e explicou que ainda não havia um posicionamento sobre a nova proposta de financiamento do MS porque esta somente tinha sido apresentada para o Conselho uns dias antes. Sobre a MP 890/2019 referiu às notas de posicionamento publicadas no site do CONASS. Se perguntou também qual seria a perspectiva dos estados financiar a APS para apoiar os municípios sobrecarregados, e o Professor Cupertino respondeu que os estados também se encontram sufocados economicamente.

Em relação ao posicionamento do CONASEMS, o Secretário Tocantins explicou que pelo tamanho da organização existem divergências internas razoáveis, também porque os gestores são manipulados pela fala do GF. Por isso, adicionou, eles precisam do apoio da academia para analisar as situações, e se posicionou contra qualquer pactuação imediata que não envolva uma discussão ampla com a academia.

Um dos presentes questionou se seria possível implementar uma APS com todos seus atributos sem enfrentar estruturalmente o capitalismo, ao que o Professor Cupertino respondeu: é necessário, porque é a realidade que vivemos. Outro perguntou até que ponto nossas agendas de pesquisa dão conta das necessidades de uma enorme camada de brasileiros que não estão recebendo assistência, e como vamos promover diálogo com a sociedade. Esta questão permaneceu sem resposta durante a sessão. Em outra fala se criticou a falta de participação de enfermeiros nas mesas de eventos como este, ressaltando a necessidade de uma movimentação política dos enfermeiros.

Uma representante da Abrasco resumiu em dois pontos uma nota de posicionamento da associação, refletindo o pensamento de muitos participantes da sessão: não podemos aceitar propostas de cima para abaixo desse jeito sem ter um debate com todos os atores, e que não sejam aprovadas no Conselho Nacional de Saúde; e, não abrimos mão dos princípios e prioridades do SUS.

Finalmente, foi questionado o que podemos fazer para enfrentar a atual agenda do MS. A resposta de várias pessoas, incluindo os integrantes da mesa, foi que se precisa organizar uma frente ampla de resistência para reforçar o movimento da Reforma Sanitária Brasileira, recriar um foro junto a outros movimentos sociais, aos sindicatos de trabalhadores, e aos gestores. Se defendeu que neste momento o papel do CONASS e do CONASEMS é estratégico, e que precisamos envolver os prefeitos e governadores no debate. O Secretário Tocantins reforçou que a mobilização tem que começar pela criação de uma agenda comum, porque as agendas fragmentadas somente beneficiam aos defensores destes retrocessos. Para concluir, o Professor Facchini propôs que o primeiro encaminhamento desta agenda deveria ser barrar a nova proposta de financiamento, que será consolidada neste mês de outubro.

Apresentações realizadas 

Charles Tocantins de Souza – CONASEMS  – aPRESENTAÇÃO_CHARLES

Fernando Cupertino – CONASS – 29-09-2019 08-30_Fernando Cupertino

Por Diana Ruiz e Valentina Martufi – doutorandas que contribuem para a REDE APS