Cobertura Universal em Saúde e APS

Na última década temos assistido o surgimento e disseminação da proposta de Cobertura Universal de Saúde promovida por instituições e organismos como a Fundação Rockefeller, o Banco Mundial, e a OMS e criticado por pesquisadores, ativistas atores políticos e entidades como a Associação Latino-Americana de Medicina Social (ALAMES) (2018) e o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes) e o People´s Health Movement (2018). Neste boletim apresentaremos brevemente algumas caraterísticas dessa proposta, diferenças com os Sistemas Universais em Saúde, como tem sido sua disseminação na região e contrapontos e consequências para a abordagem de APS.

O termo Cobertura Universal de Saúde é ambíguo e tem gerado diferentes interpretações. O termo começou a ser gestado no período 2004-2010 a través de relações entre a OMS, a fundação Rockefeller e o Banco Mundial reunindo as reformas pro-mercado e de redução do Estado (Giovanella, et al., 2018)

No processo de difusão dessa concepção começaram a ser evidenciadas as diferenças epistemológicas, políticas e técnicas entre a Cobertura Universal em Saúde e os Sistemas Universais de Saúde. Os documentos oficiais da OMS passaram de defender o financiamento público em saúde através de sistemas nacionais de saúde universais para propor a compra de seguros de saúde privados ou seguros subsidiados para pobres. Um resumo dessas diferenças pode ser observado no Quadro 1 (Giovanella, et al., 2018).

Nas Américas, os países que tinham iniciativas de implementação de sistemas universais criticaram a proposta. Em 2014 os Estados membros da OPAS aprovaram a Estratégia para o Acesso Universal à Saúde e Cobertura Universal de Saúde a qual é uma proposta mais ampla que incorpora o direito à saúde e a garantia de acesso aos serviços de saúde (Giovanella, et al., 2018).

No entanto, em 2015 a Cobertura Universal em Saúde foi incorporada como uma das metas para 2030 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável. Em 2018 essa concepção também fez parte da Carta de Astana, abordagem muito polêmica e questionada porque a proposta de Cobertura Universal em Saúde subordina a APS à cobertura universal e restringe a Atenção Primária à saúde à provisão de pacotes de serviços básicos diferenciados conforme extrato social (Ruiz e Martufí, 2018).

Em 2019, nas Américas continuou a resistência à proposta de Cobertura Universal em Saúde. Foi publicado o Informe da Comissão de Alto Nível “Saúde Universal no século XXI: 40 anos de Alma-Ata” no qual os autores (representantes da comunidade, academia, atores políticos, ex-ministros de saúde, e líderes de sindicatos e movimentos sociais) elaboraram recomendações para a OPAS e países da região para fazer efetivo o direito à saúde. No documento foi resgatada a Estratégia para o Acesso Universal à Saúde considerando-a superior à perspectiva de cobertura universal limitada ao aseguramento. O texto parte da premissa de que o direito à saúde é um direito fundamental e o Estado é responsável por sua garantia. Desde essa perspectiva a comissão fez uma série de propostas organizadas em três eixos: 1. Implementação de modelos de atenção baseados nas pessoas, nas comunidades nos seus territórios, com enfoque intercultural e com intervenções intersetoriais baseadas na APS para abordar os processos de determinação social da saúde; 2. Desenvolvimento de processos políticos e institucionais que deem suporte, viabilidade e legitimidade aos processos de mudança dos sistemas de saúde e proteção social, que potenciem a democracia participativa, o empoderamento, a participação dos atores mais vulneráveis, o enfrentamento das relações de poder entre atores, a prestação de contas, dentre outros; 3. Garantir os recursos fundamentais suficientes (humanos, tecnológicos e financeiros) para que o Estado responda às necessidades de saúde (OPAS, 2019).

Também em 2019 ocorreu a Reunião de Alto Nível sobre Cobertura Universal em Saúde realizada no marco da 74º Assembleia Geral da ONU. No evento os chefes de Estado e Governo aprovaram a declaração política “Cobertura Universal de Saúde: caminhando juntos para construir um mundo mais saudável” elaborada mediante negociações intergovernamentais. (Buss e Galvão, 2019)

Nesta declaração foi reafirmado o direito de todo ser humano ao mais alto padrão de saúde física e mental. Definiu-se a cobertura universal como o acesso de todas as pessoas, sem discriminação, a um conjunto de serviços definidos nacionalmente do qual fazem parte ações de promoção, prevenção, tratamento, reabilitação, cuidados paliativos, medicamentos essenciais e vacinas, para dessa maneira superar dificuldades financeiras ao acesso a serviços de saúde, principalmente das pessoas mais vulneráveis. Não obstante, definiu a Cobertura Universal em Saúde como imprescindível para alcançar os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (OAPS, 2019; United Nations, 2019)

No documento também destacou-se a importância da Atenção Primária à Saúde como a base para um sistema de saúde sustentável por ter uma abordagem mais inclusiva eficaz e eficiente para melhorar a saúde das pessoas (OAPS, 2019; United Nations, 2019).

Também foram incorporadas questões associadas à integração da perspectiva de gênero e o acesso universal a serviços de saúde sexual e reprodutiva. Foram abordados os determinantes ambientais da saúde, as consequências adversas das mudanças climáticas para a saúde. E afirmaram-se compromissos relativos ao combate a doenças transmissíveis, melhorias da imunização e vacinação, dentre outros (OAPS, 2019; United Nations, 2019).

O documento da ONU apresentou alguns ganhos: um conceito mais abrangente de Cobertura Universal em Saúde (que o conceito inicial manejado pela OMS); o reconhecimento da necessidade de combater as iniquidades em saúde e desigualdades sociais e econômicas tanto dentro dos países quanto entre eles, o qual requer compromisso político e cooperação internacional para atuar sobre os determinantes sociais, econômicos e climáticos da saúde; e o esclarecimento de que o fortalecimento e consolidação dos sistemas universais em saúde passa pela implementação de uma APS robusta (Buss e Galvão, 2019; Mendonça, 2019).

Além disso, no caso do Brasil, levando em conta as constantes ameaças e retrocessos que afetam o SUS é muito importante que os chefes de Estado tenham aprovado essa declaração que reiterou o direito à saúde e a Atenção Primária à Saúde, os direitos sexuais e reprodutivos e os determinantes sociais e ambientais da saúde (OAPS, 2019A).

Ainda que a declaração da ONU apresente uma visão um pouco mais abrangente da Cobertura Universal em Saúde é importante continuar a discussão e a resistência à implementação de propostas restritivas de cobertura segmentada por seguros, contrárias aos sistemas universais em saúde e que difundem uma abordagem de APS neoseletiva.

Neste sentido, outro documento importante a destacar é a iniciativa da OPAS também de 2019 do “Pacto 30•30•30 APS para la Salud Universal”. Este pacto é um chamado à ação para intensificar e acelerar os esforços da Região para alcançar a saúde universal e os ODS até 2030. É um pacto que reafirma que a saúde é um direito universal. Insta os governos a aplicarem pelo menos 6% do PIB em recursos públicos para a saúde, investir pelo menos 30% desses recursos no primeiro nível de atenção e reduzir em pelos menos 30% as atuais barreiras de acesso à atenção à saúde necessária, até 2030 (OPAS, 2019A).

Referências:

ALAMES Asociación Latinoamericana de Medicina Social. Declaración de ALAMES frente al intento de absorber la APS en la, muy cuestionada, Cobertura Universal de Salud (UHC). Saúde Debate, Rio de Janeiro, v. 42, n. spe1, p. 431-433, Sept. 2018. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-11042018000500431&lng=en&nrm=iso Acesso em: 30 Jan. 2020.

Buss, Paulo e Galvão Luiz Augusto. Saúde, meio ambiente e desenvolvimento: o futuro em pauta na 74ª Assembleia Geral das Nações Unidas. Centro de Estudos Estratégicos da Fiocruz Pesquisa, Política e Ação em Saúde Pública. 2019. Disponível em: https://cee.fiocruz.br/?q=node/1043. Acesso em: 23 jan 2020

GIOVANELLA, Ligia et al. Sistema universal de saúde e cobertura universal: desvendando pressupostos e estratégias. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro , v. 23, n. 6, p. 1763-1776, Jun 2018. Disponível em: https://scielosp.org/article/csc/2018.v23n6/1763-1776/pt/ Acesso em: 23 jan 2020

Mendonça, Maria Helena. Reflexões sobre a atual conjuntura nacional e internacional no debate da Cobertura Universal de Saúde na Assembleia Geral da ONU. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde. 2019. Disponível em: http://cebes.org.br/2019/09/reflexoes-sobre-a-atual-conjuntura-nacional-e-internacional-no-debate-da-cobertura-universal-de-saude-na-assembleia-geral-da-onu-por-maria-helena-mendonca/. Acesso em: 23 jan 2020

OAPS Observatório de Análise Política em Saúde. Cobertura Universal de Saúde será discutida na 74º Assembleia Geral da ONU; confira documento que deve ser assinado por chefes de Estado. 2019. Disponível em: http://www.analisepoliticaemsaude.org/oaps/noticias/bebe28cca03806afdec03c09dc50ca9e/1/ Acesso em: 23 jan 2020

OAPS Observatório de Análise Política em Saúde. Declaração política sobre Cobertura Universal de Saúde foi aprovada em Assembleia Geral da ONU. 2019A. Disponível em: https://www.analisepoliticaemsaude.org/oaps/noticias/5c18ed8e98f37d06f82856b55cb8e582/4/Acesso em: 23 jan 2020

OPAS Organización Panamericana de la Salud. “Salud Universal en el Siglo XXI: 40 años de Alma-Ata”. Informe de la Comisión de Alto Nivel. Edición revisada. Washington, D.C.: OPS; 2019. Disponível em: http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/50960/9789275320778_spa.pdf?sequence=5&isAllowed=y Acesso em: 23 jan 2020

OPAS Organización Panamericana de la Salud. Pacto 30•30•30 Aps Para La Salud Universal. Washington, D.C.: OPS; 2019A. Disponível em: https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&view=download&alias=50481-pacto-30-30-30-aps-para-la-salud-universal&category_slug=sistemas-servicios-salud-1934&Itemid=270&lang=es Acesso em: 30 jan 2020

People´s Health Movement. Alternative Civil Society Astana Statement on Primary Health Care. 2018. Disponivel em: https://phmovement.org/alternative-civil-society-astana-declaration-on-primary-health-care/ Acesso em: 30 de janeiro de 2020

Ruiz, Diana e Martufí, Valentina. Posicionamentos internacionais sobre a Carta de Astana. Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde. 2018. Disponível em: https://redeaps.org.br/2018/11/26/posicionamentos-internacionais-sobre-a-carta-de-astana/ Acesso em: 23 jan 2020

United Nations. Political Declaratíon of the High-level Meeting on Universal Health Coverage” Universal health coverage: moving to get her to build a healthier world “. 2019. Disponivel em: http://www.analisepoliticaemsaude.org/oaps/documentos/noticias/uhc-hlm-coberturauniversaldesaude/ Acesso em: 23 de janeiro de 2020