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Experiência de reorganização da APS para o enfrentamento da Covid-19 em Sobral /CE

A Rede de Pesquisa em APS está mobilizada para contribuir na divulgação de informações de qualidade para o enfrentamento da Covid-19. Com esse intuito, convidamos gestores e outros profissionais que atuam na APS em diferentes locais do Brasil para compartilhar suas experiências na reorganização dos serviços, nos três eixos de intervenção da APS para a enfrentamento à pandemia[1]: desenvolvimento de ações de vigilância em saúde para bloquear e reduzir o risco de expansão da epidemia, suporte a grupos mais frágeis e vulneráveis que necessitarão de atenção especial no contexto da epidemia, e continuidade das ações próprias da atenção primária na sua rotina de promoção da saúde, prevenção de agravos e provisão de cuidados. Neste Boletim apresentamos a experiência de Sobral (CE), sistematizado após apresentação realizada para o comitê gestor pelo coordenador de Vigilância do Sistema de Saúde da SMS, Marcos Aguiar Ribeiro. 

Sobral é um município localizado no interior do estado de Ceará, a 235 quilômetros de Fortaleza. Tem uma população de 208.935 habitantes segundo a estimativa do IBGE para 2019. O município além da zona urbana onde está a sede e possui zonas rurais, algumas muito afastadas, com distâncias superiores a 60 km da sede do município.

Na organização regional do SUS, Sobral é a referência para Macrorregião Norte do estado do Ceará composta por 55 municípios. Ali concentra-se grande parte da média e alta complexidade dessa macrorregião. No tocante à APS, no município existem 37 Centros de Saúde da Família (72 equipes de saúde família, 6 equipes de NASF, 50 equipes de saúde bucal, 3 equipes multiprofissionais de Atenção domiciliar e 2 academias da saúde), dos quais 23 estão na zona urbana e 14 na zona rural.

Vale a pena destacar que nos últimos anos a APS tem se tornado prioritária em Sobral. Têm sido feitos importantes esforços para ampliação da cobertura da ESF, melhoria da estrutura física das unidades, organização do processo de trabalho, articulação da APS com os outros pontos da rede de atenção e implementação de experiências de matriciamento com a atenção especializada. Todo esse processo de fortalecimento da APS tem sido fundamental para este momento de enfrentamento à Covid-19.

Em janeiro de 2020, antes do início da transmissão comunitária de Covid-19 no Brasil, Sobral teve um primeiro caso provável importado, posteriormente descartado. O surgimento prematuro desse caso suspeito ativou os alertas e a partir de 6 de fevereiro foi iniciado um processo de reorganização da rede para o enfrentamento de uma possível onda de casos de Covid-19. Foi criado um Centro de Operações Estratégicas, no qual participam representantes das universidades, das indústrias, do terceiro setor, do setor saúde, dos hospitais públicos e privados. Esse Centro tem facilitado a implementação de ações intersetoriais e propiciado a reflexão contínua sobre as decisões, permitindo mudanças quando necessário. A seguir destacamos algumas das iniciativas implementadas em Sobral no enfrentamento à pandemia de Covid-19.

Reorganização dos fluxos nas unidades de APS

Atualmente, todos os 37 Centros de Saúde da Família estão abertos e funcionando, mas foram desenvolvidas estratégias para evitar as aglomerações e impedir possíveis contágios. Os investimentos feitos nos últimos anos na infraestrutura das unidades têm permitido que essas mudanças sejam possíveis. Em geral, as unidades são grandes, têm duas entradas diferentes, espaços para atividades coletivas e estacionamento, o que facilita a separação de fluxos. Algumas unidades chamadas “unidades de porta aberta” têm uma estrutura física muito ampla, com jardins internos e realmente fica aberta para que o usuário se sinta parte da unidade.

Dadas essas estruturas diferenciadas foi possível organizar entradas diferentes para os usuários sintomáticos respiratórios e para as outras demandas. Também, na frente ou nos pátios das unidades foram montadas tendas para que as equipes realizem a avaliação dos usuários nesses espaços, de modo que os sintomáticos respiratórios não ingressem nos consultórios fechados e climatizados que não têm a estrutura adequada para evitar o risco de contágio.

Fortalecimento da APS e atividades rotineiras da APS

Dentro da reorganização da rede de atenção para o enfrentamento à pandemia muitos serviços de média complexidade foram suspensos. Os profissionais desses centros de especialidades médicas, centros de referência, de reabilitação foram realocados para fortalecer a APS.

Com esses profissionais foram organizadas novas equipes nas UBS, as quais têm seu território de referência e são responsáveis pelo acompanhamento e monitoramento dessas populações e pela oferta das ações rotineiras da APS que não podem ser suspensas como:

Pré-natal

Em Sobral, o acompanhamento às gestantes, puérperas e crianças é realizado através de uma estratégia conhecida como “Trevo de quatro folhas”. Essa estratégia, uma política pública municipal, contempla a participação de “mães sociais”, mulheres da comunidade que acompanham todo o processo de gestação e puerpério, desde o território até a maternidade, dando suporte e orientação às famílias em situação de vulnerabilidade. Além disso, propõe cuidado domiciliar para os bebês prematuros com visitas diárias dos ACS e visitas semanais de uma equipe multiprofissional composta por enfermeira pediátrica, médica pediátrica e assistente social. A estratégia tem sido reconhecida em diferentes locais e tem contribuído a reduzir drasticamente a taxa de mortalidade infantil no município.[2]

Com a chegada da pandemia o pré-natal foi suspenso, mas posteriormente reconheceu-se a necessidade de retomar esse cuidado, porém, sem o acompanhamento das “mães sociais” da Estratégia Trevo de Quatro Folhas. No entanto, por meio da estratégia “Trevo de quatro folhas” as gestantes e puérperas já estavam mapeadas, o qual facilitou retomar o pré-natal.

Neste momento, o acompanhamento pré-natal é realizado com algumas limitações e maiores cuidados: o número de atendimentos foi reduzido: realizadas algumas teleconsultas e mantidas algumas consultas de pré-natal agendadas nos territórios com todos os cuidados necessários para evitar contágio.

Além disso, as ultrassonografias que eram realizadas na atenção especializada, atualmente são feitas nas UBS com ultrassonógrafo portátil. O profissional da atenção especializada que é responsável pelas ultrassonografias tem um cronograma nas UBS que coincide com o momento do pré-natal.

Dessa maneira, também tem se conseguido continuar com o pré-natal de alto risco, que era realizado na atenção especializada. Organizou-se um matriciamento com o médico obstetra e o médico de família e comunidade; estes profissionais discutem os casos das gestantes de alto risco e definem o projeto terapêutico.

Imunização

A imunização está mantida. No caso dos idosos, a vacinação contra a influenza foi realizada nos domicílios. O profissional de saúde ficava na calçada, o paciente no domicilio e o procedimento era feito através da meia porta.

Entrega de medicamentos

Os medicamentos especiais, de alto custo estão sendo entregues nos domicílios dos pacientes. Os medicamentos regulares estão sendo entregues, em alguns casos e grupos específicos, nos domicílios e em outros casos foi desenhado um processo de agendamento para entrega de medicações nas unidades de APS com entrada e fluxo especifico para a farmácia, com todos os controles e higienização.

Atendimento aos usuários com condições crônicas

As equipes de APS atuam de maneira territorial e são responsáveis por sua população. Por isso, cada equipe tem os pacientes crônicos identificados, mapeados e estratificados por risco. Baseadas nessa estratificação, as equipes têm desenvolvido ações de acompanhamento e teleatendimento via WhatsApp. Nos casos de maior risco e dificuldade com o acesso à tecnologia são feitas visitas domiciliares agendadas.

Atuação do ACS e do ACE

Os ACS têm permanecido atuando nos territórios com visitas peridomiciliares. Em parte, fazem o acompanhamento dos pacientes por meio de WhatsApp, porém, muitos têm dificuldade no uso da tecnologia. Para estes ACS foi realizado um processo de capacitação e receberam os EPI necessários para continuar fazendo as visitas no território sem entrar nos domicílios, ficando na área peridomiciliar.

Inicialmente as ações do ACE no território foram suspensas, porém, começaram a surgir casos novos de dengue. Portanto, optou-se por retomar o trabalho, e os ACE voltaram no território com os EPI necessários para fazer a verificação dos espaços externos, terrenos baldios e orientação às famílias.

Teleatendimento

A Secretaria Municipal de Saúde tem trabalhado no último ano no processo de implementação de aplicações computacionais. Começaram a ser desenvolvidas aplicações computacionais adaptadas à realidade de Sobral. Foi desenhada uma plataforma integrada onde se faz a regulação entre a APS e a atenção especializada, bem como o acompanhamento do abastecimento de medicamentos e recentemente, uma interface de integração do Prontuário Eletrônico da APS com a atenção especializada e hospital municipal. Além disso, são desenvolvidas estratégias de matriciamento por meio de telesaúde ou telemedicina, potencializadas pela ferramenta WhatsApp no contexto das equipes da APS.

Nas unidades onde é possível o WhatsApp está sendo utilizado para facilitar a comunicação com a população, com o apoio dos ACS.

Monitoramento e telemonitoramento

Os casos prováveis e os casos confirmados identificados tanto na rede pública, quanto na rede privada são notificados para a Secretaria Municipal de Saúde. Esses casos (prováveis ou confirmados) e seus contatos são georeferenciados e essa informação é repassada para os gerentes nas unidades básicas para que as equipes de atenção primária façam o monitoramento.

As estratégias de monitoramento são singulares, dependem das condições do território e das populações. Algumas UBS fazem esse processo principalmente online por teleatendimento. Em outras onde isso não é possível, porque as pessoas estão em condições de vulnerabilidade, não têm acesso a celular, internet, etc., o monitoramento é feito presencialmente por meio de visitas peridomiciliares, com o apoio do ACS, com os EPI e todos os cuidados necessários: o trabalhador fica fora do domicilio e faz visita através da janela. Essa estratégia de visitas domiciliares nos territórios mais vulneráveis tem sido fundamental para o monitoramento.

Para facilitar essas estratégias de monitoramento singulares foi implementado um plantão de atendimento por WhatsApp, com vários números, que funciona 24 horas e está orientado a tirar as dúvidas dos usuários. Como existem muitas unidades que não têm internet, especialmente na zona rural, essa estratégia está centralizada na Secretaria de Saúde. O usuário liga para esses números, o profissional que atende a ligação se comunica com o gerente da UBS onde a pessoa está cadastrada e apresenta o caso. A partir dali, o gerente estabelece uma estratégia de monitoramento com a equipe, podendo ser realizada visita domiciliar ou contato à distância, dependendo do caso.

Com essas estratégias de monitoramento capilarizadas na APS e diferenciadas segundo as condições do território têm se identificado mais rapidamente os casos que podem se agravar, podendo fazer o acompanhamento, solicitar exame de imagem e se for necessário transferi-los para o hospital de referência para Covid-19.

Esses processos de monitoramento são possíveis devido à alta cobertura da ESF no município. Característica que não é compartilhada pelos municípios vizinhos que apresentam cobertura de 35-60%, o qual tem se refletido no agravamento dos casos nesses locais. Em torno de 80% das internações em Sobral são dos municípios vizinhos.

Atuação das equipes de saúde bucal e NASF

Todos os atendimentos de saúde bucal não urgentes foram suspensos. Todas as urgências odontológicas foram centralizadas numa unidade de pronto atendimento.

Tanto os profissionais de saúde bucal quanto os dos NASF estão apoiando os processos de monitoramento online ou presencial, dando suporte na organização das unidades de saúde e das tendas. Além disso, os profissionais dos NASF também estão realizando matriciamento com as equipes para os casos mais complexos.

Proteção e cuidado dos profissionais da saúde

Do mesmo modo que em outros locais do Brasil, inicialmente houve dificuldades para aquisição de EPI. Porém, duas fábricas existentes em Sobral (uma de calçados e outra de cimento) mudaram toda organização produtiva e começaram a produzir EPI para o município. Esse processo tem contribuído muito para manter o suprimento adequado de EPI na APS.

Testes

Inicialmente houve dificuldades para conseguir testes, mas recentemente foi adquirida uma boa quantidade de testes rápidos e o governo do estado também comprou uma quantidade importante tanto de testes rápidos sorológicos, quanto para RT-PCR.

Neste momento, por cada caso confirmado são feitos em torno de 20 testes rápidos para os contatos, sem importar se são sintomáticos ou assintomáticos. Isso com o objetivo de detectar mais precocemente os casos e instituir isolamento domiciliar. 

Uma grande dificuldade que permanece é o tempo de retorno dos resultados dos testes de RT-PCR. No início, os resultados podiam tardar até 15-16 dias porque todas as mostras do estado estão sendo processadas no laboratório central em Fortaleza. Neste momento, o governo de estado está tentando descentralizar o laboratório.

Ações intersetoriais

Em Sobral têm sido realizadas diversas ações de enfrentamento à pandemia em colaboração com diferentes setores. O apoio do CRAS, CREAS e Centro de Referência Especializado para Pessoas em Situação de Rua – Centro POP tem sido fundamental para identificar as pessoas em vulnerabilidade e que não conseguem cumprir as medidas de distanciamento ou isolamento social (decretadas pelo governo municipal) porque moram em espaços muito pequenos e com grande aglomeração de pessoas.

Para responder a essa problemática e levando em conta que as escolas estão fechadas, em parceria com o setor educativo têm se organizado estruturas de isolamento social em algumas escolas. Também, escolas e outros locais foram adaptados como centros de abrigo para população em situação de rua. Alguns desses centros de acolhimento são específicos para pacientes com sintomas respiratórios, eles permanecem ali em isolamento social e são acompanhados por uma equipe de APS.

Outra ação intersetorial desenvolvida junto com o setor de educação é a realocação do pessoal de serviços gerais e limpeza das escolas para apoiar na limpeza e desinfeção das UBS.

O Ministério Público também tem contribuído apoiando as relações da APS com os outros pontos da rede, com os hospitais privados e os laboratórios.

Em relação à articulação com as comunidades, em Sobral a maior parte dos territórios tem seu Conselho Local de Saúde bem estruturado, os quais conhecem muito bem o território e são bem atuantes. Levando em conta essa realidade foram implementados grupos ampliados de vigilância dentro dos territórios com a participação dos conselhos. A partir dessa estratégia os conselhos contribuem com o acompanhamento, com a sensibilização sobre a importância do isolamento social, fortalecem a comunicação com as comunidades através dos grupos de WhatsApp, identificam necessidades nos territórios, fazem vigilância sobre o uso de máscaras, entre outras ações.

No que diz respeito às instituições de longa permanência, foi realizado um plano de contingenciamento que suspendia as visitas nesses locais e promovidas vídeo chamadas. Além disso, o Instituo Federal de Ceará (IFCE), está em processo de construção de uma câmara de descontaminação para colocar na entrada dos abrigos, para a desinfeção dos trabalhadores que ingressam. Além disso, os abrigos são monitorados por uma equipe de Estratégia Saúde da Família, que conhece cada idoso e os acompanha periodicamente, mesmo antes da situação de pandemia.

A experiência de Sobral traz à tona a importância do fortalecimento do SUS e da APS, em especial do modelo assistencial da saúde da família, com sua orientação comunitária, territorializada e responsabilidade populacional no enfrentamento comunitário da pandemia no seu papel de vigilância em saúde, como coordenadora do cuidado em articulação com a atenção especializada. Além disso, destaca a importância das ações intersetoriais para enfrentamento da pandemia.

Maiores informações sobre esta experiência no link http://www.sobral.ce.gov.br/informes/principais/boletim-covid-19-em-sobral, ou nas redes sociais da Prefeitura de Sobral: Facebook: Prefeitura De Sobral; Instagram: @saudesobral, @prefeituradesobral

Este e outros casos serão apresentadas no 2 Seminário da Rede APS da Abrasco “Experiências de fortalecimento da Estratégia Saúde da Família para o enfrentamento da Covid-19: o que podemos aprender? ” O qual será realizado no dia 9 de junho das 9h às 12h e será transmitido pelo canal de YouTube da Abrasco – link – https://youtu.be/Bk5lWekQ3yQ                                                 O objetivo do evento é analisar experiências locais de reorganização da atenção básica e iniciativas inovadoras na Estratégia Saúde da Família para o enfrentamento da pandemia de Covid-19 e discutir fragilidades e dificuldades encontradas em diferentes contextos.

Por Diana Ruiz e Valentina Martufí, doutorandas ISC/UFBA que contribuem para a REDE APS.

 

 

 

 

 

 

[1] Conforme o discutido no seminário online da Rede APS “Desafios da APS no SUS no enfrentamento da COVID-19” realizado no dia 16 de abril 2020 e disponível no Canal de YouTube da Abrasco https://www.youtube.com/watch?v=EcfJXwZdAsI&feature=youtu.be%29

[2] https://www.theguardian.com/society/2020/may/13/social-mothers-women-helped-brazilian-city-halve-child-death-rate-sobral

Rede APS

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