O NASF

A transição epidemiológica no Brasil é marcada por uma mudança no perfil de morbimortalidade da população brasileira, com o aumento considerável de enfermidades crônicas não transmissíveis (FONSECA, 2015) e o desafio de estruturar um modelo de atenção à saúde, com a Atenção Primária à Saúde (APS) como centro articulador da Rede de Atenção (RAS) (MENDES, 2011; Brasil, 2015). Evidências nacionais e internacionais corroboram para a importância da APS, sinalizando a existência de diferentes arranjos na composição de profissionais a fim de garantir o cuidado integral (BORCADO et al., 2018). Portanto, com o intuito de potencializar a atuação da equipe mínima da APS, foi publicada a Portaria Nº 154, de 24 de Janeiro de 2008 (Brasil, 2008), que criou os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). O objetivo do Ministério da Saúde (MS) foi o de apoiar a consolidação da APS no Brasil, ampliando as ofertas de saúde na rede de serviços, assim como a resolutividade, a abrangência e o alvo das ações (Brasil, 2011). Os núcleos são compostos por equipes multiprofissionais que atuam de forma integrada com as equipes de Saúde da Família (eSF), as equipes de atenção primária para populações específicas (consultórios na rua, equipes ribeirinhas e fluviais) e com o Programa Academia da Saúde.

As Políticas Nacionais de Atenção Básica (Brasil, 2011; Brasil, 2017) que sucederam a criação do NASF passaram a influenciar alguns aspectos da sua implementação. A PNAB 2011 modificou a composição das equipes, incluindo mais profissões nas elegíveis para ser incluídas, e propondo o quantitativo de trabalho contratado em termos de horas semanais (Brasil, 2011), em vez que número de profissionais (Brasil, 2008). Com a Portaria Nº 3.124, de 28 de dezembro de 2012 (Brasil, 2012), criou-se uma terceira modalidade de conformação de equipe: o NASF 3, que teve como requisito mínimo para implantação que o município tenha ao menos uma equipe de Saúde da Família. Após quase uma década de implantação incremental, o NASF começou a ser atingido a partir da publicação da Portaria Nº 2.436, de 21 de Setembro de 2017 – também conhecida como a 3ª PNAB, onde as possibilidades de composição dos profissionais dos núcleos são mantidas, mas a carga horária não está detalhada (Melo et al, 2018). Adicionalmente, os NASF passam a se chamar Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB), suprimindo a noção de ‘apoio’, e recebem uma atribuição adicional: cobrir também as chamadas unidades básicas tradicionais (Melo et al, 2018). Porém, o impacto foi ainda maior quando houve a publicação da Portaria Nº 2.979, de 12 de Novembro de 2019, que instituiu o Programa Previne Brasil, estabelecendo um novo modelo de financiamento de custeio da APS (Brasil, 2019). A APS foi atingida por esta mudança em inúmeras maneiras (Massuda, 2020). Em particular, a mudança no financiamento da APS acabou com a garantia de recursos para o NASF, levando muitos municípios a fecharem suas equipes. Porém, houve também muitos municípios que mantiveram as equipes e suas atividades de apoio à APS.

A pandemia de COVID-19

A motivação para a criação do NASF permanece atual e necessária, especialmente no contexto da pandemia de COVID-19. Entretanto, (até o dia 02.06.2020) o MS ainda não publicou nenhum documento sobre a atuação do NASF. Por outro lado, o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) e o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) publicaram um ‘Guia Orientador para o enfrentamento da pandemia na Rede de Atenção à Saúde’ (CONASEMS, 2020), onde o “antigo NASF” foi mencionado somente como provedor de apoio para atender “nas demandas multidimensionais” da população.

A Rede APS interessou-se então em conhecer e divulgar as experiências e iniciativas dos municípios e equipes NASF de todo o pais, abrindo uma chamada para contribuições através de grupos WhatsApp e contas Instagram dedicados ao NASF.

Assim, a pesquisa partiu do seguinte questionamento: Como as equipes NASF tem se organizado para dar suporte às equipes de APS e aos pacientes acompanhados de maneira que garanta o isolamento social vigente e, ao mesmo tempo, que preserve o vínculo e o cuidado com a comunidade?

Tivemos retorno de 5 coordenações municipais NASF e 3 equipes NASF atuantes em 3 das 5 regiões do Brasil: a Unidade Jardim Itu do SSC/GHC, de Porto Alegre – RS, da região Sul; as coordenações municipais NASF de Governador Valadares e Nova Lima – MG, da região Sudeste; e, da região Nordeste, as coordenações municipais NASF de Maceió – AL, Jaboatão dos Guararapes e Recife – PE, e as equipes NASF Vista Alegre e NASF Garcia/Federação, ambas em Salvador – BA.

De maneira geral, as iniciativas para adaptar as ações dos NASF ao contexto da pandemia partiram em parte das coordenações municipais NASF, com Notas Técnicas e apoio institucional, e em parte surgiram espontaneamente das equipes NASF, devido à necessidade de reinventar o próprio trabalho para atender às mudanças trazidas pela pandemia. Houve um esforço conjunto de profissionais de saúde, gestores e população visando a manutenção da oferta do maior número de serviços possíveis na APS, e apoiar a rede de saúde no enfrentamento da pandemia.

É possível identificar que o papel dos NASF durante a pandemia se dá em três áreas de atuação: no enfrentamento mais direto da pandemia de COVID-19; através da manutenção das atividades rotineira dos NASF e da APS; e no “cuidado dos cuidadores”, com estratégias para apoiar os profissionais de saúde. Nesses três aspectos destacaremos as ações semelhantes, com suas potencialidades, além dos eventuais desafios que estão permeando a atuação do NASF no contexto atual.

Atividades NASF para o enfrentamento direto da pandemia

Reorganização dos espaços e processos de trabalho

Para o enfrentamento da COVID-19, primeiramente houve a necessidade de implementar algumas adaptações estruturais e nos processos de trabalho, como trazido pela equipe NASF que se ocupa dos bairros de Garcia e Federação em Salvador (BA). Isso permitiria organizar o acolhimento, triagem e provisão de orientações nas Unidades de Saúde, que foi apoiado pelas equipes NASF de Governador Valadares (MG), Porto Alegre (RS), Recife (PE), e dos bairros soteropolitanos, brindando uma escuta qualificada às necessidades dos usuários. Em Jaboatão do Guararapes (PE) a eNASF participou de ações promovidas pela Prefeitura Municipal e Governo Estadual, realizando aferição de temperatura, distribuição de máscaras de proteção, orientações sobre distanciamento e isolamento social e higienização das mãos.

Telemonitoramento

A maioria das equipes NASF que contribuíram para o levantamento seguiram as indicações mais comuns feitas pelas autoridades sanitárias dos três níveis do governo, ou seja, participar do telemonitoramento dos sintomáticos respiratórios (ou casos suspeitos) e casos confirmados de COVID-19, além do acompanhamento dos pacientes que fazem parte dos grupos de risco. Está sendo responsabilidade das equipes NASF ligar estes casos diariamente, ou a cada dois dias, segundo a gravidade, necessidade, e protocolo previsto. Porém, segundo a coordenação municipal NASF de Maceió (AL), as equipes também fazem atendimento domiciliar quando necessário. Entre outras inciativas interessantes, a equipe NASF dos bairros Garcia e Federação de Salvador (BA) completou um mapeamento da curva de pessoas com COVID-19 no território, para conscientizar as equipes sobre a iminência da pandemia, e mostrar como evoluiu o contágio desde o começo através de um cartaz físico e um virtual, ambos atualizados cada semana.

Produção e divulgação de vídeos

Por outro lado, uma ação comum a todas as entidades que responderam ao levantamento foi a produção e divulgação de vídeos com dicas para se cuidar durante a quarentena, divulgados pelas redes sociais ou nos sites institucionais, com o propósito de ficar perto da comunidade durante este período de afastamento social. Atividades físicas para adolescentes, adultos e idosos, brincadeiras infantis, higienização dos alimentos, e uso correto de máscaras caseiras foram o foco das equipes de Nova Lima (MG). A equipe NASF dos bairros Garcia e Federação de Salvador (BA) concentrou os conteúdos em vídeos de até 1 minuto, cobrindo temas como fluxo de sintomáticos, o que a unidade continua oferecendo, fluxo de saúde bucal, explicitando o que é considerado uma urgência, e como usar a máscara e como descarta-la. Para a divulgação, esta equipe contou com o apoio de lideranças comunitárias locais, que haviam sido mapeadas anteriormente em um esforço da equipe de conhecer melhor a comunidade. Na equipe NASF de Vista Alegre, em Salvador (BA), todas as categorias de profissionais empenharam-se na produção dos vídeos. No município de Maceió (AL), a coordenação NASF confeccionou um vídeo recitando um cordel, com o objetivo de sensibilizar a população em geral sobre a temática Saúde mental em tempos de pandemia, de acordo ao documento da Organização Mundial da Saúde (OMS, 2020). Outra iniciativa peculiar foi a prática de educação em saúde através de um “Xote do Coronavirus”, onde uma equipe NASF de Recife (PE) percorreu as ruas do bairro de carro com autofalante, tocando uma música que falava sobre as medidas de prevenção e de distanciamento social. Todas estas iniciativas tiveram uma boa recepção pela população.

Produção e divulgação de materiais escritos

Outra atividade comum a todos os relatos foi a produção de materiais informativos escritos, geralmente difundidos pelas redes sociais para os usuários ou para a comunidade geral. Estes incluíram: informação sobre saúde do idoso e COVID-19 em campanha vacinal, reforçando a importância do isolamento social, como no caso da equipe de Vista Alegre em Salvador (BA); cartilhas sobre saúde mental, e cuidado das crianças durante a pandemia, na experiência da Unidade Jardim Itu do SSC/GHC em Porto Alegre (RS); e no Município de Maceió (AL) socializou-se informações sobre a realidade ora vivenciada, focando nas formas de prevenção da COVID-19, e o cuidado voltado a crianças e adolescentes. Uma das equipes NASF de Recife (PE) tomou a interessante iniciativa de lançar um jornal criativo e de linguagem acessível à população, com receitas, dicas de atividades físicas, sugestão de filmes e informações sobre os profissionais das equipes de Saúde da Família.

Produção e distribuição de máscaras

Tanto a equipe dos bairros Garcia e Federação em Salvador (BA), quanto a coordenação municipal NASF de Maceió (AL), organizaram-se para a produção e distribuição de máscaras. A primeira organizou costureiras voluntarias no território para costurar mascaras caseiras, e distribuir gratuitamente para os mais vulneráveis. A segunda mobilizou as equipes para arrecadação de doações de tecidos e elásticos para confecção de máscaras, a serem distribuídas na comunidade. Neste caso, as máscaras são produzidas pelos profissionais das eNASF/AP, eSF e a comunidade, e são entregues com orientações de uso e higienização, conforme preconizado pela OMS.

Orientação para o auxílio emergencial

Por fora do atendimento à saúde direto, o assistente social da equipe de Vista Alegre de Salvador (BA) provisionou orientação para o auxílio emergencial, e o serviço social da Unidade Jardim Itu do SSC/GHC em Porto Alegre (RS) divulgou uma cartilha guia para o mesmo.

Papel das Coordenações Municipais NASF

As Coordenações Municipais NASF proveram apoio institucional através de reuniões remotas periódicas, por videoconferência, para discutir planejamento, organização, monitoramento e avaliação do trabalho e compartilhamento de informações e ideias, no caso de Maceió (AL) e Jaboatão dos Guararapes (PE). O apoio foi provisionado através de 02 Notas Técnicas que versam sobre o processo de trabalho do NASF, no caso de Recife (PE).

Manutenção das atividades rotineiras do NASF e da APS durante a pandemia

Coordenação com equipes APS e articulação com a Rede de Atenção

A atuação NASF rotineira foi impactada significativamente, dadas a quantidade de atividades envolvendo trabalhos presenciais em grupo. Devido ao isolamento social, as equipes tiveram que suspender os grupos de atividades de educação e promoção da saúde, e reinventar o próprio trabalho de atenção à população. As equipes e a coordenação municipal NASF ajudaram as equipes ESF no planejamento das ações, a na discussão de casos em andamento. Em Maceió (AL), as equipes NASF apoiaram na articulação com a rede de serviços de saúde e intersetorial. Em Salvador (BA), a equipe NASF de Vista Alegre auxiliou no desenvolvimento do fluxo do atendimento da unidade.

Turnos

Em Recife (PE) estabeleceram turnos para equipes inteiras, tanto nas unidades de referência, quanto remotos para telemonitoramento. A reorganização do trabalho das equipes NASF e da APS mesma, incluindo a garantia de equipamento de proteção individual (EPI) para profissionais trabalhando nas unidades de saúde, permitiu a manutenção das ações individuais, quando extremamente necessárias, marcadas em horário fixo e em local com ventilação.

Comunicação continuada com usuários

Para compensar a suspensão dos grupos, todas as experiências NASF relatadas trouxeram a utilização de grupos de WhatsApp, utilizados para enviar mensagens e vídeos, e de ligações por telefone para manter contato com os usuários. O que auxilio às equipes NASF de Recife (PE) no estabelecimento de um vínculo remoto com pacientes que já eram atendidos, e permitiu dar continuidade aos grupos de educação em saúde via WhatsApp. Em particular, o NASF de Governador Valadares (MG) conseguiu acompanhar os usuários idosos, mais afetados e isolados neste período difícil. Outros grupos prioritários de seguimento apontados pelo NASF de Nova Lima (MG) foram os usuários com doenças crônicas, as gestantes, puérperas, e recém-nascidos, os pacientes agudos para reabilitação, e os socialmente vulneráveis, em conjunto ao Centro de Referência de Assistência Social (CRAS) e Centro de Referência Especializado de Assistência Social (CREAS). O meio foi priorizado também na Unidade Jardim Itu do SSC/GHC, Porto Alegre (RS), para evitar ao máximo possível as visitas domiciliares, pelo risco que isto significaria para os trabalhadores e para a população. Através dele fazem o primeiro contato com as famílias já identificadas como de maior vulnerabilidade, que precisem da intervenção da psicologia ou do serviço social.

Manutenção de atendimentos mais urgentes e campanha vacinal

Entre as experiências relatadas houve uma variabilidade nos protocolos para identificar quais atendimentos individuais e domiciliais realizar, considerando a necessidade da urgência. Em Salvador (BA), a equipe NASF de Vista Alegre optou por prover atendimentos individuais de suporte psicológico, nutrição e fisioterapia às demandas espontâneas. Porém, organizaram-se também para prover o teleatendimento nutricional a pacientes acompanhados pelas equipes. Por outro lado, a equipe NASF de Garcia/Federação, escolheu desempenhar avaliações de risco no sentido de custo-benefício, junto a usuários e equipes, para identificar quais pessoas tem certo risco e necessidades graves onde não daria para recuar o cuidado – por exemplo casos de violência doméstica. Esta equipe também passou a participar muito de atendimentos conjuntos com medicas e enfermeiras, havendo surgido muitos casos novos de sofrimento emocional e vulnerabilidade social. Adicionalmente, as equipes NASF apoiaram na campanha vacinal, tanto em Maceió (AL), quanto em Vista Alegre, Salvador (BA). Neste último caso, organizou-se a distribuição da caderneta do idoso e orientações sobre seu uso, e planejou-se o fluxo de atendimento da campanha de vacina em conjunto com a APS.

Atividades NASF no cuidado dos profissionais de saúde

A partir da preocupação com as potenciais causas de estresse e ansiedade para os profissionais de saúde – como o intenso trabalho, os riscos de contaminação durante um atendimento ou mesmo a contaminação da família ao retornar para casa, a falta de equipamentos e outras condições de trabalho -, as equipes NASF tomaram várias iniciativas para cuidar da saúde mental dos colegas. Em Governador Valadares (MG), a equipe NASF montou um projeto em parceria com o Centro Regional de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST) e a Casa do Servidor. O projeto é voltado para a promoção do bem-estar físico e emocional dos servidores, e dos trabalhadores de saúde dos centros e hospitais da rede particular, conveniados ou não aos SUS. Tem o objetivo de minimizar o impacto que a pandemia do Coronavírus vem gerando no ambiente de trabalho, no intuito de auxiliar os servidores no enfrentamento deste momento de tensão e muita responsabilidade. Através deste projeto estão se ofertando aos trabalhadores de saúde atendimentos com psicólogos, fisioterapeutas, e instrutores de yoga, ginástica laboral, alongamento, pilates e auriculoterapia, com ações dentro do Hospital Municipal e nas unidades da ESF. Os implementadores relataram que o projeto está tendo uma boa adesão, especialmente nas unidades ESF. As equipes NASF de Maceió (AL), de Vista Alegre, em Salvador (BA), e de Recife (PE) também realizaram ações para a saúde mental dos profissionais. Estes últimos, em particular, estão provisionando escutas individuais presenciais e remotas aos profissionais de saúde que necessitem de suporte psicológico.

A equipe NASF de Garcia/Federação, em Salvador (BA), apontou para o incremento de problemas de saúde mental dos profissionais de saúde devidos ao contexto social e político extremamente vulnerável, e em parte por estar tão em contato direto com a vulnerabilidade social. Com as mudanças nos processos de trabalho, algumas coisas que antes passavam desapercebidas agora parecem mais graves, explicaram. Decidiram então elaborar um questionário de levantamento de demandas de sofrimento dos profissionais, para pensar coletivamente esse processo de apoio mútuo. O questionário desembocou em uma ação, o projeto “Partiu”, que alternou semanas temáticas de cuidado: uma de ação lúdica, outra de autocuidado, a seguinte de relaxamento, etc. Durante as sessões observam-se todos os cuidados necessários para prevenir o contágio: 2 metros de distância entre as pessoas e a utilização de máscaras.

Em dois lugares as equipes NASF ofereceram apoio para os colegas grupal e individualmente. Em Vista Alegre, Salvador (BA), o atendimento individual incluiu suporte emocional, fisioterapeuta com práticas integrativas, como acupuntura, auriculoterapia, e Liang Gong, e atendimento nutricional de fitoterapia. Algumas das ações de acolhimento nas unidades são oferecidas antes dos atendimentos para diminuição da ansiedade e integração da equipe. Por outro lado, em Recife (PE), o NASF proveu suporte da equipe de fonoaudiologia, e terapia ocupacional e nutricional para profissionais pós-COVID-19.

Em Jaboatão dos Guararapes (PE), houve a disponibilização de teleatendimento com a nutricionista objetivando minimizar o impacto de comorbidades (HAS/DIA/obesidade) e com psicóloga para suporte emocional em virtude da pandemia e dos impactos por ela provocados nas subjetividades.

Enquanto ao apoio grupal, a equipe NASF de Vista Alegre criou um grupo em uma das unidades acompanhadas, voltado para mudança de hábitos de vida, redução de angústia e integração da equipe. As atividades incluem encontros online via aplicativo ZOOM, e gravações de vídeos com orientações de exercício para serem praticados nos domicílios. Em Recife, os profissionais de saúde receberam cuidado através de apresentações musicais dos colegas NASF.

Finalmente, a equipe de Vista Alegre (BA) realizou apoio técnico através do matriciamento das equipes ESF sobre notas técnicas da Secretaria Municipal de Saúde (SMS), CEREST e sobre o auxílio emergencial em reuniões de equipe de maneira periódica.

Dificuldades em tempos de pandemia

Todas as experiências ressaltaram as dificuldades encontradas pelos profissionais NASF durante o enfrentamento da pandemia de COVID-19. Apontaram para o custo de ter que se adaptar às mudanças nos processos de trabalho, ter que conceber como superar obstáculos no meio do medo e incertezas. Ressaltaram também quão complicado é gerenciar os residentes e estudantes presentes nas unidades, tentando apoiar formação quando nem eles sabem o que precisa ser feito. Também indicaram que em alguns casos os trabalhadores estão contribuindo financeiramente para a resposta à pandemia, por exemplo utilizando o próprio celular privado para realizar telemonitoramento e teleatendimento, e a importância de responsabilizar as SMS para que apoiem esses esforços. Além disso, relataram que a invisibilidade do trabalho pelo telefone está levando a sérias sobrecargas para os profissionais, inclusive fora dos horários de trabalho. Finalmente, destacaram as dificuldades, por parte dos profissionais das eSF e usuários, na utilização das ferramentas tecnológicas para realização das reuniões e teleatendimento para monitoramento; o limitado alcance para a comunidade, em alguns locais, do material divulgado nas mídias sociais; além da dificuldade com a qualidade da rede de internet e/ou telefônica, tanto dos usuários quanto dos profissionais, durante os atendimentos e reuniões remotas.

Considerações finais

A riqueza de experiências de atuação NASF que apareceram aponta para a possibilidade deste componente do sistema sanitário de contribuir para o enfrentamento da crise trazida pela pandemia de COVID-19, no fortalecimento da APS e no cuidado da população. Ademais, é perceptível que muitas experiências são semelhantes entre si, obviamente com suas especificidades locais, o que indica que as expertises das eNASF foram mobilizadas tanto para as atividades desenvolvidas na APS quanto para os próprios profissionais de saúde. Desafios também foram pontuados e servem de alerta para o aprimoramento e valorização das atividades realizadas por essas equipes na APS.

Abaixo apresentamos links e documentos compartilhados pelos relatores, esperando que contribuam para inspirar a atuação NASF no pais inteiro.

Agradecemos todos os que contribuíram com as experiências dos seus municípios e/ou equipes. As informações foram coletadas através de comunicação pessoal por e-mail em todos os casos, menos o da equipe de Garcia/Federação em Salvador (BA), cuja experiência foi apresentada em Live Instagram na página do @PRONASF, no dia 14 de maio 2020.

Links e documentos

Coordenação municipal NASF Governador Valadares – MG:

• Conta Instagram do NASF GV https://instagram.com/nasfgoval?igshid=152ssb29u5be9
• Projeto Saúde e Bem-Estar dos Servidores da Saúde Projeto Saúde e Bem-Estar dos Servidores da Saúde

Unidade Jardim Itu do SSC/GHC, Porto Alegre – RS

• Cartilha sobre Auxilio Emergencial Cartilha Auxílio Emergencial_Unidade Jardim_RS
• Cartilha com Dicas para o cuidado de famílias durante a quarentena DICAS PARA O CUIDADO DE FAMÍLIAS DURANTE A QUARENTENA_Unidade Jardim Itu_RS

Equipe NASF Garcia/Federação, Salvador – BA

• Vídeos para usuários https://www.instagram.com/suspiro_psi/

Coordenação municipal NASF de Maceió – AL

• Vídeos de profissionais de educação física https://www.instagram.com/p/B-SD4bWpM03/?igshid=19paiozyez3af
• Vídeo sobre cuidado mental https://www.youtube.com/watch?v=t_gykavyFfw
• Divulgação distribuição gratuita de máscaras https://instagram.com/projetocosturandoamor?igshid=1u9tyroor2k0r
• Cordel sobre saúde mental https://youtu.be/uhPHS047irA
• Nota Técnica Orientações Covid19 NASF (pdf)

Coordenação municipal NASF de Recife – PE

• Xote do Coronavírus https://onedrive.live.com/?authkey=%21AHFUJ2P0WXHK9aA&id=D94DA156891B6DFC%214710&cid=D94DA156891B6DFC
• Jornal criativo com comunicações para a população https://onedrive.live.com/?authkey=%21APn26nT6IzL5JeE&id=D94DA156891B6DFC%214743&cid=D94DA156891B6DFC
• Profissional eNasf 7 Tocando música para os profissionais da unidade https://onedrive.live.com/?authkey=%21AK%2DosCFjUuIVLbc&cid=D94DA156891B6DFC&id=D94DA156891B6DFC%214747&parId=D94DA156891B6DFC%214705&o=OneUp
• Vários outros links e materiais accessíveis no boletim da Coordenação (pdf)

 

Referências

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Por Diana Ruiz e Valentina Martufí, doutorandas ISC/UFBA que contribuem para a REDE APS.