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Relatório 3° Seminário da Rede APS da Abrasco – Eficiência da Atenção Primária uma agenda de debates

No dia 15 de dezembro de 2020 foi realizado o 3° Seminário da Rede APS da Abrasco – Eficiência da Atenção Primária uma agenda de debates. O evento foi realizado de maneira remota e transmitido pelo canal de YouTube TVAbrasco e no Facebook da Rede APS (@redeaps).

Na mesa de abertura participaram Gulnar Azevedo (ABRASCO), Fernando Cupertino de Barros (CONASS), Luiz Augusto Facchini (Rede APS, UFPel) e Ligia Giovanella (Rede APS, Fiocruz). Os pesquisadores Gonçalo Vecina  (FSP, USP) e Rudi Rocha (FGV) participaram como expositores, Aluísio Gomez da Silva Jr (UFF) e Renato Tasca (Rede APS) foram debatedores e Allan Claudio Queiroz Barbosa (UFMG) foi o moderador do seminário.

Na mesa de abertura, Fernando Cupertino de Barros (CONASS) e Luiz Augusto Facchini (Rede APS, UFPel) destacaram a importância do tema do seminário, e da APS como responsabilidade das três esferas de governo e de toda a sociedade. Ligia Giovanella salientou a importância do SUS neste momento de pandemia e chamou a atenção sobre o avanço de propostas de contratação de terceiros para prestação ou gestão de serviços especificamente na APS, com o argumento de que a prestação privada seria mais eficiente. Porém, como indicou a pesquisadora, revisões sistemáticas da literatura internacional mostram que prestadores privados respondem às demandas e não às necessidades de saúde da população; se instalam em áreas de maior desenvolvimento socioeconômico; ofertam serviços mais rentáveis; prestam mais serviços desnecessários e mais frequentemente violam padrões da boa prática médica; são menos eficientes e têm resultados inferiores em saúde do que os serviços públicos, mas podem prover atenção mais oportuna e cuidados mais personalizados (Basu et al, 2012; Berendes et al, 2011). Por tanto, salientou a pertinência e importância deste debate que contribui com essas discussões para avançar na construção do SUS. Gulnar Azevedo salientou o trabalho de Rede APS que se manteve ativa durante todo o ano gerando espaços de discussão e fortalecendo a divulgação de informações de qualidade e relevância atual para o enfrentamento da Covid-19. Ligia Giovanella e Gulnar Azevedo convidaram todos e todas a participar da campanha “O Brasil precisa do SUS” lançada pelas entidades da Frente pela Vida.

Gonçalo Vecina iniciou sua apresentação destacando a importância dos 3 entes federativos para construção do SUS. O governo federal tem feito uma indução para a implementação da atenção primaria, porém, os governos estaduais têm ficado mais ausentes dessa construção, deixando os municípios sós. A presença dos estados é fundamental na construção das redes de atenção para atingir as necessidades da população, a não contratação das redes de atenção, compromete a eficiência da APS.

A seguir destacou o caso da cidade de São Paulo, onde nos anos 2000 nem o município nem o estado tinham como expandir a ESF, por tanto, decidiram fazer um conjunto de convênios com instituições filantrópicas de São Paulo. Esse modelo vem sendo expandido e tem sido muito criticado porque é terceirização do serviço. No entanto, Vecina salientou que ele não considera que esse tipo de organização seja uma iniciativa de privatização porque o contratante é quem indica os padrões de entrega do serviço e os objetivos, enquanto as entidades que cooperam (OS ou não, entidades privadas, filantrópicas) realizam as atividades para as quais foram conveniadas segundo o que o município solicita. Porém, essa forma de organização adotada em São Paulo somente pode ser considerada se a administração pública desenha os produtos, verifica a qualidade e capacidade das entidades que cooperam e se os produtos estão sendo entregue, aferindo a eficiência. Se o município não consegue verificar isso, os resultados não serão uniformes, e se não existe essa entrega não existirá eficiência, como acontece em alguns locais de São Paulo.

Esse tipo de organizações, quando adequadamente realizadas, têm conseguido eficiência na atenção secundaria e terciaria. Na APS é uma questão mais complexa porque depende da definição de políticas públicas e da contratação de redes de atenção. O pesquisador destacou que a presença do Estado é fundamental na saúde, mas o Estado brasileiro precisa de uma mudança na gestão pública com reflexos na saúde, a questão é: como aumentar a eficiência da gestão pública diretamente através da contratação das pessoas ou por medidas de terceirização ou outras alternativas que não são de terceirização se não de cooperação.

A seguir o pesquisador Rudi Rocha realizou a sua apresentação titulada “Eficiência da e na atenção primária: considerações conceituais e desafios”. O pesquisador iniciou com uma discussão conceitual sobre a eficiência. Rocha destacou que os livros de microeconomia iniciam mencionando que se os mercados são competitivos, por definição, eles livres alcançam a eficiência máxima, qualquer intervenção neles, assim seja para melhorar a equidade, diminui a eficiência. Quem estuda apenas essa parte do começo dos livros de texto chega a generalizações erradas como: existe um trade-off entre eficiência e equidade; eficiência é sinónimo de setor privado, logo governo é sinónimo de ineficiência; eficiência é sinônimo de gestão, modernidade.

No entanto, avançando nesses livros de texto e olhando a realidade, se revertem todos esses corolários teóricos. O pesquisador apresentou dois gráficos que demonstram isso: no primeiro gráfico temos a produtividade do trabalho contra o coeficiente de Gini entre os países, o gráfico mostra que não existe um trade-off entre eficiência e equidade, a eficiência e a equidade caminham juntas. No segundo gráfico temos a eficiência contra proporção de gasto público em saúde entre os países, e demonstra que a eficiência na saúde está correlacionada a mais gasto público em saúde, quebrando a ideia de que eficiência é sinônimo de setor privado.

Rocha também destacou que a saúde é algo que está muito distante dos corolários dos primeiros capítulos dos livros de texto de microeconomia. Economistas como Akerlos (1970) e Rothschild e Stiglitz (1976) ganharam prêmios Nobel em parte por demonstrar que se tiver um mercado essencialmente privado inseguro ele quebra, colapsa. Além disso, existe evidencia de que a forte presença do governo em sistemas de saúde e na regulação não apenas corrige inequidades como também ineficiências. Governos e sistemas de saúde são vetores de eficiência não de ineficiência, um exemplo disso é o SUS, onde tem se conseguido avanços extraordinários com recursos escassos, isso é eficiência, eficiência da APS e do SUS. O caso contrário, segundo o pesquisador, são os Estados Unidos, onde o gasto em saúde é altíssimo e se tem menor expectativa de vida, isso devido a que por questões políticas não conseguem evoluir a um sistema de saúde mais solidário.

A seguir, o pesquisador se referiu aos desafios da eficiência na APS: a APS é vetor de eficiência, a APS é um pilar, sem APS o sistema pode colapsar, o exemplo disso é o Rio Janeiro; para alcançar a cobertura para todos os brasileiros se precisaria de mais 19 bilhões de reais; além da cobertura precisa-se complementariedade e reorganização dos fatores de produção (recursos humanos, hospitais, referência e contra referência, serviços auxiliares, sistemas de informação) para gerar eficiência, sem esses fatores não alcançaremos eficiência; aumento da responsabilidade dos municípios, ausência da institucionalidade regional; estados e municípios diferentes têm capacidades diferentes de financiamento, por tanto podem se gerar desigualdades dentro do SUS.

Para finalizar, o pesquisador destacou que os avanços e inovações do SUS, com o papel fundamental da APS, são impressionantes e têm resolvido problemas de equidade e de eficiência sistêmica muito importantes para a saúde o e desenvolvimento do país. Saúde determina mais educação, mais trabalho, mais emprego, nesse sentido a APS tem um papel fundamental na capacidade de geração de eficiência sistêmica.

O debatedor Aluísio Gomes da Silva Jr destacou que alguns economistas têm limitado o conceito de eficiência unicamente a aspectos econômicos financeiros, deixando de lado o escopo de objetivos que essa eficiência exige no caso da APS e do SUS (acesso universal, diminuição de diferenças regionais, equidade, novo modelo técnico assistencial, combate às vulnerabilidades, democracia participativa). Silva Jr apontou que a história brasileira e as evidencias disponíveis têm demonstrado que a participação do setor privado na saúde não tem sido satisfatória, mantém um viés utilitarista que ignora as desigualdades e existem casos onde foram realizadas fraudes (parceria do INAMPS para credenciamento de consultórios e clinicas, o financiamento de hospitais pelo FAS, seguros obrigatórios de veículos-DPVAT que evadem o repasse ao SUS).  Também sinalizou que 25% dos municípios brasileiros assumiram a flexibilização da gestão (principalmente através de OS), isso não tem mostrado grandes avanços, os estudos indicam que há uma baixa inovação, uma lógica produtivista, baixa articulação comunitária e intersetorial, intensificação do trabalho causando esgotamento dos trabalhadores e baixa transparência. Além disso, os resultados de mais eficiência não são entregues, existe pouca diferença, ou vantagem das estruturas de gestão pública, ainda que essas estruturas precisem de mudança. Para finalizar, o pesquisador salientou que neste momento a APS virou uma bandeira comercial que enfatiza aspectos econômicos e de regulação excessiva do acesso às tecnologias caras. Ainda nas experiências exitosas, o interesse do capital continua sendo privilegiado, existindo um conflito de interesses quando o setor lucra com aspectos mercantis da doença. Se o setor privado quer participar numa política pública teria que repensar seus focos de ganho.

O debatedor Renato Tasca destacou que a discussão sobre eficiência deve abordar o problema do subfinanciamento crônico do SUS, ainda que este atende a maioria da população, contra o aumento do gasto privado em saúde, setor que atende uma pequena parte da população e não tem nenhuma responsabilização por procedimentos e tecnologias de alto custo como os transplantes. Também apontou que a participação do setor privado na saúde tem experiências de fraude e de sucesso, por isso não podemos generalizar nenhum dos dois resultados, mas em todo caso precisa-se reformar e melhorar a gestão pública, o Estado é fundamental na saúde. Renato Tasca salientou que garantir o direito à saúde é algo que está por cima da eficiência na escala de prioridade, a atenção em saúde numa população ribeirinha não é eficiente, mas precisa ser feita, isso tem que ser levado em conta. Para finalizar, o debatedor destacou que precisamos construir uma nova narrativa sobre eficiência, fazer mais com o mesmo não é necessariamente bom, pode ser um erro, a atenção em saúde deve ser de qualidade, segura e pertinente, uma unidade que produz muitos procedimentos a preços baixos (num determinado período de tempo) pode ser até boa, mas pode não ser adequada, podem estar sendo realizados procedimentos desnecessários, invasivos, que causam eventos adversos que tem um custo importante, isso também é ineficiência.

Durante todo o evento os participantes que assistiram ao seminário através do canal de YouTube da TVAbrasco contribuíram com o debate através de comentários e perguntas realizadas através do chat as quais foram respondidas pelos palestrantes.

Para finalizar o evento, alguns membros do Comitê Gestor da Rede APS fizeram comentários finais:

Facchini destacou que chama a atenção que a discussão sobre eficiência volta no momento atual de fortalecimento do neoliberalismo, de ataque privatista contra o SUS e a APS (ADAPS, Previne) quando acabou o incentivo da ESF e mudou o mecanismo de financiamento ficando com um único pagamento baseado no individuo, no cadastro, o que facilita a negociação do conjunto de prestações com o privado. Também salientou que o elemento central de eficiência no SUS está na APS, a ineficiência está na alta complexidade em estreita relação com o setor privado.  A APS é mais eficiente, mas temos que avançar em políticas de grande alcance, em investimento na estrutura, na manutenção de equipes completas, no monitoramento dessas políticas com participação social e comunitária, isso é investir em eficiência.

Ligia Giovanella destacou que a nova modalidade de financiamento da APS reduz o financiamento de muitos municípios para o próximo ano, questão inadmissível neste momento em que a APS tem que mostrar toda sua potencialidade no enfrentamento à pandemia.

Assista o evento na integra na TVAbrasco no YouTube https://www.youtube.com/watch?v=t4mQ9UMHn2E

 

 

Rede APS

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