O momento atual é trágico para o Brasil. Certamente, esta carta será lida no futuro e nos cabe, agora, descrever o que vivenciamos. Esta é uma carta com vontade de refundar nossos anseios e necessidades. Dói física e mentalmente viver no Brasil de 2021. Os nossos heróis vestem jalecos. Não empunham armas, mas o conhecimento, a força do cuidado e da ciência. A solidariedade, o respeito à vida e à cidadania enfrentam a crueldade e a perversidade que estão nos impondo uma agenda de morte. Como chegamos até aqui?

 Os serviços públicos e o Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil foram severamente enfraquecidos por quase uma década de austeridade e cortes orçamentários, de uma política econômica para poucos. A escassez de pessoal, o subfinanciamento e a inadequação dos recursos significaram que, muito antes da pandemia, a saúde pública e os cuidados de longo prazo já estavam limitados. Quando a primeira onda atingiu o país, em abril de 2020, o SUS ficou sobrecarregado e muitas mortes evitáveis passaram a ocorrer.

Com a evolução da pandemia tornaram-se ainda mais evidentes as dificuldades da saúde no Brasil. Em todos os níveis – do local ao nacional – o sistema público sofreu nítido estresse e esgarçamento causados pela grande demanda e pelo pouco investimento. Apesar de tudo, sem o SUS, viveríamos o caos e a barbárie em seu estado mais bruto. Por isso, é premente compreender que a pandemia escancarou nossas diversas desigualdades e nos apontou erros por corrigir. O SUS não é mais um sonho; é um sistema forte, resiliente e superior a governos. É a realidade que contribuímos para construir e enraizar na sociedade brasileira.

A defesa do SUS, nesse período, tornou-se indissociável de agendas essenciais: a defesa da democracia e da Constituição. Dos direitos, da universalidade e integralidade. Das manutenções da vinculação de recursos para a saúde e educação, a defesa dos profissionais da saúde, cientistas e gestores, nossos funcionários públicos. A intransigente luta pela educação e universidade públicas, pela ciência e inovação. Essa agenda emerge em meio ao obscurantismo, à defesa do Estado Mínimo e às atrocidades cometidas diariamente pelo governo federal. Por isso, esta é uma agenda de defesa da vida acima de tudo.

O fato de ser necessária uma pandemia como divisor de águas global para justificar a existência de serviços públicos bem financiados é um triste reflexo do avanço, ainda que sobre ruínas, da era neoliberal. Muitos pensadores pelo mundo dizem haver uma crise do neoliberalismo, mas no Brasil é o pensamento dominante que segue nos aprisionando. Após o SUS ter experenciado alguns avanços importantes de 1990 até 2014, vivemos anos de profundos retrocessos. Presenciamos um governo que flerta com o fascismo, aderido a uma agenda econômica ultraliberal que destrói as políticas públicas, mina as instituições, extingue espaços de controle social, promove a violência, as armas e a negação da ciência. 

Assim, a luta por um sistema universal e igualitário de saúde como uma expressão da luta por direitos nunca fez tanto sentido como em nosso tempo, para o enfrentamento à Covid19 e às desigualdades.

A pandemia tem deixado muito claros os perigos e as consequências nefastas de mercantilizar a saúde e os cuidados. A terceirização e a provisão privada de cuidados de saúde degradaram significativamente a capacidade do Estado de lidar efetivamente com a Covid-19, fragilizando a democracia.

Ademais, é fundamental ter consciência de que a pandemia é uma consequência do modo de produção capitalista que, além de concentrar riqueza e poder, aumentando as desigualdades, destrói os ecossistemas, levando o planeta a uma forte crise climática. De fato, as causas da crise climática e da Covid-19 têm elementos comuns e efeitos convergentes.

Se algo está claro é que não podemos voltar ao mundo pré-pandêmico. Devemos reconstruir, com base na solidariedade e no enfrentamento às desigualdades sociais, econômicas, raciais e de gênero, uma alternativa de desenvolvimento equânime e sustentável.

Nessa alternativa, reafirmamos a necessidade de entender a saúde como direito, com acesso universal e prestada por serviços públicos. As desvantagens das privatizações, terceirizações e do subfinanciamento crônico revelaram que é imperioso de fortalecer o Setor Público. Devemos consolidar a atenção primária à saúde, paradoxalmente esquecida neste momento de pandemia. Afinal, a paralisação dos atendimentos de diversas condições crônicas e linhas de cuidado se manifestará de forma desastrosa, resultando em agravamento destes problemas e gerando ainda mais mortes evitáveis.

São necessários mais recursos de custeio e investimento para lidar não apenas com a alta incidência persistente de casos de Covid-19, principalmente com as novas variantes, mas também com pacientes com condições agudas e crônicas não tratados no período. Reposições salariais, melhores condições de trabalho, mais pessoal e maior apoio aos profissionais de saúde serão necessários. A prioridade deve ser o financiamento público adequado para serviços de qualidade e empregos de qualidade, em vez de restrições orçamentárias, privatização ou parcerias público-privadas que não oferecem melhores serviços.

Nos anos recentes, nos tornamos pária internacional. Por isso, é importante destacar que são desejáveis relações exteriores altivas, sem abrir mão da soberania nacional. Esta crise sanitária mostra que devemos considerar a necessidade de controle sobre a capacidade de pensar e produzir equipamentos e conhecimentos necessários ao bem-estar e à vida de todos. As deficiências reveladas durante a pandemia, da falta de EPI, respiradores, material de testagem em massa e finalmente a matéria prima das vacinas, nos coloca diante da necessidade de articular um novo modelo de desenvolvimento que tenha nos direitos democráticos a sua locomotiva.

Após muitos anos tentando aprender e ensinar, percebemos a centralidade da saúde articulada com saberes multidisciplinares e com a Política. A crise sanitária trouxe consigo o aprofundamento da crise econômica que, juntas, fomentaram uma crise política profunda nos permitindo entender a necessidade de mudanças estruturais. As respostas aos problemas gerados são complexas e não estão disponíveis nos livros, devendo ser construídas através da valorização do conhecimento, da Política, da ciência e da inovação.

A crueldade dos mercadores da morte, encarnada de maneira eficiente pelas autoridades políticas em exercício, deve ser assimilada como uma tristeza sem precedente e uma dor inquestionável, mas como disse o poeta Vinicius de Moraes “a tristeza tem sempre uma esperança de um dia não ser mais triste não”.

Os congressistas do 4º Congresso Brasileiro de Política, Planejamento e Gestão em Saúde, reunidos de 22 a 26 de março de 2021 em plataforma virtual, saúdam o futuro avistado nas conferências, grandes debates, mesas-redondas e comunicações orais como expressão do direito de todos à saúde e à vida. O SUS, definitivamente, precisa ser defendido, nosso orgulho, portador de esperança.

São Paulo, Faculdade de Saúde Pública, março de 2021

A deliberada incompetência do governo federal em todos estes meses de pandemia fez com que o número de casos e de óbitos por Covid-19 no país crescessem assustadoramente. Em declarações recentes, o diretor-geral da OMS, Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, alertou que, caso medidas de impacto no controle da pandemia não sejam adotadas urgentemente no Brasil, o país tornar-se-á uma grave ameaça sanitária mundial.

Neste cenário de extrema gravidade, em que a média de óbitos diários se aproxima de 3 mil, a Frente pela Vida e os Conselhos de Saúde Nacional, Estaduais e Municipais de capitais somam-se ao importante movimento do Fórum Nacional de Governadores e a todos que propõem, em caráter de urgência, uma ação coordenada entre as três esferas de governo para diminuir o número de casos novos e de mortes.

O momento exige a adoção coordenada e imediata de medidas restritivas rígidas da circulação de pessoas com lockdown por 21 dias, em âmbito nacional, para redução da transmissão da Covid-19. Para viabilizar o cumprimento dessas medidas, é fundamental assegurar um efetivo auxílio financeiro emergencial no valor de 600 reais até o final da pandemia às pessoas em situação de vulnerabilidade e o apoio às empresas em dificuldades de manter empregos e salários.

Ademais, tais medidas devem estar associadas à aceleraçãoda vacinação de toda a população brasileira. Todas as vacinas seguras e eficazes devem ser utilizadas no território nacional, o mais rapidamente possível, sob acoordenação do Programa Nacional de Imunizações – PNI, do SUS e, portanto, de caráter gratuito e seguindo os critérios de risco e de vulnerabilidade social.

É importante que as medidas de vigilância à saúde sejam implementadas, com base territorial e integrada à atenção primária à saúde e demais serviços que compõem a rede de saúde.

É preciso ainda assegurar a assistência às pessoas acometidas pela covid-19. As filas de espera por internação estão crescendo, e os serviços de saúde estão fortemente tensionados. É urgente ampliar os investimentos em leitos clínicos e de UTI, insumos e mobilização de profissionais. Também é fundamental fortalecer as equipes da Estratégia Saúde da Família/APS que apoiam a recepção e o monitoramento dos casos de Síndrome Gripal e também precisam continuar assistindo aos demais problemas de saúde, que estão se agravando desde o início da pandemia. Para isso, o SUS precisa de mais recursos e o Ministério da Saúde deve aumentar imediatamente o repasse aos estados e municípios para que a assistência não entre em colapso total. Até hoje, o orçamento para a saúde em 2021 não foi definido pelo Congresso, e nós, juntamente com o Conselho Nacional de Saúde defendemos a dotação imediata de R$168,7 bilhões.

Diante da maior calamidade sanitária de nossa história, a Frente pela Vida e os Conselhos de Saúde Nacional, Estaduais e Municipais de capitais reafirmam seu compromisso com o fortalecimento do SUS, a saúde e a vida.

Brasil, 18 de março de 2021

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Atualmente, segundo a OMS, 64 candidatas a vacinas estão em avaliação clínica (13 na fase 3) e 173 em análises pré-clínicos. As vacinas em fase 3 são de diferentes tipos: vacinas vetoriais (Gamaleya National Research Center for Epidemiology and Microbiology – Sputnik V, University of Oxford / AstraZeneca, CanSino Biological Inc / Beijing Institute of Biotechnology e Janssen Pharmaceutical Companies), vacinas baseadas em mRNA (Moderna / Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas3 e BioNTech / Fosun Pharma / Pfizer4), vacinas inativadas (SinoVac, Instituto Wuhan de Produtos Biológicos / Sinopharm, Instituto de Produtos Biológicos de Pequim / Sinopharm e Bharat Biotech) e nanopartículas de proteína recombinante com adjuvante (Novavax). (Logunov DY Dolzhikova IV Shcheblyakov DV et al., 2021). As vacinas desenvolvidas por Oxford – Astrazeneca, Sinovac (Coronavac) e Pfizer já foram aprovadas para uso emergencial no Brasil.

Neste boletim apresentamos de maneira resumida os resultados mais importantes sobre eficácia e segurança das principais vacinas que apresentam os estudos mais avançados e/ou que já começaram a ser distribuídas no país.

A vacina desenvolvida pela Oxford – Astrazeneca (ChAdOx1 nCoV-19) atualmente está em estudo desenvolvido com um total de 24.422 participantes voluntários em três locais no mundo (Reino Unido, Brasil e África do Sul). A eficácia geral desta vacina 14 dias após a aplicação da segunda dose foi de 66,7% (IC de 95% 57,4–74,0). Além disso, análises exploratórias mostraram que a eficácia da vacina após 22 a 90 dias da aplicação de uma única dose padrão foi de 76,0% (59,3–85,9). A análise de modelagem indicou que a proteção não diminuiu durante o período inicial de 3 meses e os níveis de anticorpos se mantiverem durante esse período. Uma única dose desta vacina teve eficácia contra infecções assintomáticas e sintomáticas de 63,9% entre os dias 22 e 90 após a primeira dose. Nos participantes que receberam duas doses, após a segunda dose a eficácia foi maior (81,3% [IC 95% 60,3–91,2]) naqueles com um intervalo mais longo (≥12 semanas) entre dose 1 e dose 2, do que naqueles com um intervalo curto (eficácia da vacina 55,1% [33 · 0–69 · 9] em <6 semanas. Esses resultados indicam que a vacina é eficaz para reduzir o número de indivíduos infectados e reduzir a transmissão. Ainda não temos certeza sobre o tempo de proteção com apenas uma dose, por isso uma segunda dose é recomendada, e pretende-se aplicar com intervalo de 3 meses. Em locais com pouco suprimento de vacinas pode ser melhor vacinar um grupo maior de pessoas com uma única dose do que vacinar a metade dos indivíduos com duas doses (Voysey, et al, 2021b). Estudos exploratórios recentes de março de 2021 no Reino Unido apontam efetividade da vacina para idosos.  A efetividade para idosos de 70 anos e mais, 28-34 dias após a primeira dose, foi de 60% (95% CI 41-73%) e de 73% (95%CI: 27-90%), a partir do dia 35 (Bernal, et al. 2021)

A vacina desenvolvida pela Pfizer (BNT162b2 mRNA Covid-19) atualmente está em estudo com um total de 43.448 participantes voluntários de 16 anos ou mais de idade (42% dos participantes tinham mais de 55 anos) sadios ou com condições crônicas estáveis, em 152 locais no mundo, (Estados Unidos, 130 locais; Argentina, 1; Brasil, 2; África do Sul, 4; Alemanha, 6; e Turquia, 9), em um regime de aplicação de duas doses. A eficácia da vacina após a segunda dose foi de 95% (IC 95% 90,3–97,6). No intervalo entre a primeira e a segunda dose (21 dias) a eficácia da vacina foi de 52% (IC 95% 29,5–68,4), o que indica que a vacina provoca uma proteção parcial precoce 12 dias após a primeira dose. (Polack et al, 2020).

Os estudos da vacina desenvolvida pela Moderna estão sendo desenvolvidos com 30.420 participantes de 18 anos o mais, em 99 centros nos EEUU. A eficácia da vacina após a segunda dose foi de 94,1% (IC de 95%, 89,3-96,8%; P <0,001). Os pesquisadores encontraram doença por Covid-19 severa em 30 participantes, todos faziam parte do grupo placebo, sugerindo eficácia da vacina de 100% (IC de 95% não pode ser estimado). Também, observaram menos casos de Covid-19 grave ou não entre os participantes que receberam a vacina, quando comparados com os que receberam placebo. O estudo não foi desenhado para avaliar a eficácia de uma dose só, no entanto os pesquisadores encontraram menos casos de infeção sintomática por SARS-CoV-2 após uma dose, o que pode sugerir algum grau de proteção após a primeira dose, mas são demandados novos ensaios. (Baden et al., 2021).

O ensaio clínico da vacina Sputnik V (baseada no vetor rAd26 e rAd5 Gam-COVID-Vac) está sendo realizado com 21.977 adultos sadios, de pelo menos 18 anos (2.144 participantes de mais de 60 anos) em 25 hospitais e policlínicas em Moscou, Rússia. Segundo os resultados preliminares desse estudo, a eficácia da vacina foi de 91,6% (IC 95%: 85,6–95,2) após a aplicação da segunda dose (21 dias após a primeira dose). No grupo vacinado, a maior parte dos casos de Covid-19 ocorreram antes de segunda dose e não houve casos graves ou moderados, no grupo placebo ocorreram 20 casos moderados ou graves 21 dias depois da dose 1, por isso a eficácia da vacina contra Covid-19 moderada ou grave é de 100%. Entre o dia 15 e 21 após a primeira dose a eficácia da vacina foi de 73,6% (p = 0,048). Ainda que o estudo não tenha sido desenhado para avaliar a eficácia de uma dose única, os resultados preliminares podem indicar um possível efeito protetor parcial a partir de uma dose. No dia 8 de janeiro de 2021 foi iniciado um ensaio clínico para avaliar a eficácia de apenas uma dose. Estão sendo desenvolvidos ensaios clínicos de fase 3 nos Emirados Árabes, Índia, Venezuela e Bielorrússia. (Logunov et al., 2021).

A vacina desenvolvida por Sinovac Life Sciences, Beijing, China (Coronavac) e a vacina produzida pelos laboratórios Jansen estão também em ensaios clínicos de fase 3, no entanto, os resultados ainda não foram publicados em revistas científicas. Portanto, apresentamos os dados dos últimos estudos publicados.

 Segundo informações divulgadas pelo Instituto Butantan e que fundamentaram o registro provisório pela Anvisa no país, e comentadas pelo pesquisador Peter English (2021) no Science Media Centre, a vacina Coronavac seria pelo menos 80% eficaz na prevenção de doenças que requerem tratamento médico, e mais de 90% eficaz na prevenção de internações hospitalares e morte em receptores da vacina com idades entre 18 e 59 anos.

O ensaio clínico de fase 1/2 da vacina Coronavac foi realizado na comunidade de Suining na província de Jiangsu, China. O estudo foi desenvolvido em duas fases: na fase 1 participaram 144 adultos sadios de 18-59 anos, com os quais foi avaliada a segurança de duas doses da vacina em um regime de aplicação de duas doses (com um intervalo de 14 dias ou 28 dias); a fase 2 iniciou-se após um período de observação dos participantes da fase 1 e dela participaram 600 adultos sadios na mesma faixa etária. Na fase 1 observou-se a seguinte soroconversão de anticorpos neutralizantes: no dia 14 (no grupo de vacinação com intervalo de 14 dias) de 46% no grupo que recebeu a dose de 3 μg, e 50% no grupo que recebeu a dose de 6 μg e nenhum no grupo placebo. No dia 28 (no grupo de vacinação com intervalo de 28 dias) observou-se a seguinte soroconversão de anticorpos neutralizantes: 83% no grupo de dose de 3 μg, e 79% no grupo de dose de 6 μg e um no grupo placebo. Na fase 2 observou-se soroconversão de anticorpos neutralizantes: no dia 14 (no grupo de vacinação com intervalo de 14 dias) em 109 (92%) de 118 participantes no grupo de dose de 3 μg, e 117 (98%) de 119 no grupo de dose de 6 μg, e 3% no grupo placebo; no dia 28 (no grupo de vacinação com intervalo de 28 dias) observou-se soroconversão de anticorpos neutralizantes em 114 (97%) de 117 participantes no grupo de dose de 3 μg, e 118 (100%) no grupo de dose de 6 μg, e nenhum no grupo placebo. (Zhang, et al., 2020). Também foi realizado um ensaio clínico similar em Renqiu (Hebei, China) com 422 adultos sadios de 60 anos ou mais e que detectou que a vacina é imunogênica (com doses de 3 μg ou 6 μg) com taxas de soroconversão superiores a 95% após as duas doses. Além disso, evidenciou-se que as taxas de soroconversão e os anticorpos neutralizantes eram de níveis baixos antes da segunda dose, portanto, foi sugerido um regime de imunização de duas doses. (Wu et al, 2021).

No que diz respeito à vacina produzida pelos laboratórios Jansen, os resultados provisórios de um ensaio clínico fase 1/2 realizado em 12 centros de Bélgica e Estados Unidos com adultos sadios organizados em coortes por idade 18-55 anos (1.400 participantes), 65 anos ou mais (375 participantes) indicam que depois da aplicação de somente uma dose (baixa ou alta), a vacina levou ao desenvolvimento da presença de anticorpos neutralizantes e de união à proteína S em mais de 90% dos participantes. Após 71 dias de seguimento da primeira dose, os títulos de anticorpos aumentaram e estabilizaram-se, o que sugere a durabilidade da resposta imune. (Sadoff, et al., 2020).  Segundo dados apresentados à agencia estadunidense FDA para registro, esta vacina teria eficácia de 66,1% com uma dose.

Uma questão muito importante a ser levada em conta nas vacinas contra a Covid-19 é sua imunogenicidade, eficácia e segurança em idosos. De maneira geral, as vacinas produzidas por Oxford – Astrazeneca, Moderna, Pfizer e a vacina Sputnik V, após duas doses provocaram nos adultos de mais de 55, 65 e 70 anos respostas imunes similares aos adultos mais jovens (Ramasamy, et al., 2020; Baden, et al., 2021; Polack, et al, 2020; Logunov, et al. 2021). Além disso, a vacina desenvolvida por Oxford – Astrazeneca parece ser mais bem tolerada em adultos mais velhos do que em adultos mais jovens (Voysey, et al., 2021a). Em adultos acima de 55 anos a vacina produzida por Pfizer apresentou uma eficácia de 90-100% e as reações adversas foram menos comuns e mais leves nesse grupo do que em adultos mais jovens (Polack et al., 2020). A vacina Sputnik V teve uma eficácia de 91,8% em participantes com idade superior a 60 anos. No que diz respeito à vacina Coronavac encontrou-se que é imunogênica em adultos de 60 anos ou mais com taxas de soroconversão superiores a 95% após as duas doses. (Wu et al., 2021). E no caso da vacina produzida pelo laboratório Jansen, a resposta imune produzida após a primeira dose teve uma tendência um pouco mais baixa nas pessoas mais velhas, do que nas mais novas, portanto, no ensaio clínico de fase 3 que está em andamento, está sendo avaliado se a aplicação de uma segunda dose fornecerá benefício adicional especialmente nessa população (Sadoff et al., 2020).

No que concerne à segurança das vacinas, a maioria de reações adversas às vacinas foram leves (grau 1) ou gravidade moderada (grau 2) e resolvidas em 1 a 2 dias (Ramasamy, et al., 2020; Baden, et al., 2021; Polack, et al., 2020; Logunov, et al., 2021; Zhang, et al., 2020; Voysey, et al, 2021; Sadoff, et al, 2020). No mais recente estudo publicado sobre a vacina Oxford – Astrazeneca, 108 (0,9%) de 12.282 participantes no grupo que recebeu a vacina e 127 (1,1%) de 11.962 participantes no grupo de controle tiveram eventos adversos graves. Não ocorreram óbitos relacionados à vacinação. Os sete óbitos (dois no grupo que recebeu a vacina e cinco no grupo controle) foram analisados e constatado não estarem relacionados à vacinação (Voysey et al., 2021). No último estudo publicado da vacina Pfizer quatro eventos adversos graves (lesão no ombro relacionada à administração da vacina, linfadenopatia axilar direita, arritmia ventricular paroxística e parestesia da perna direita) relacionados com a vacina foram relatados. Ocorreram 4 óbitos não considerados relacionados com a vacina (2 no grupo que recebeu a vacina e 4 no grupo que recebeu o placebo). (Polack et al., 2020). No ensaio clínico da vacina Sputnik V foram reportados 0,38% eventos adversos graves e nenhum foi considerado associado à vacinação (Logunov et al., 2021). Cabe destacar que a quantidade de participantes que receberam as vacinas nos estudos analisados ainda não é suficientemente ampla para fornecer certeza absoluta sobre os eventos adversos, por isso é muito importante a fármaco vigilância nos estudos fase 4, bem como o acompanhamento das pessoas que estão sendo vacinadas para garantir a segurança e identificar outros possíveis eventos adversos.

No que diz respeito à logística para a conservação, a vacina desenvolvida por Pfizer precisa de temperaturas muito baixas (-70° C) para o transporte e armazenamento de longo prazo, somente pode ser armazenada em temperaturas de geladeira padrão por até 5 dias (Polack, et al., 2020). Novas formulações estão sendo desenvolvidas para manutenção desta vacina em temperaturas menos baixas. A vacina Sputnik V foi desenvolvida em duas formas: líquida (armazenamento a -18 ° C) e liofilizada (armazenamento a 2-8° C), no entanto, no estudo publicado foi utilizada a forma líquida da vacina (Logunov, et al., 2021). De maneira diferente, a vacina produzida por Oxford –Astrazeneca pode ser armazenada e distribuída entre 2–8 ° C, o que facilita sua distribuição global (Voysey, et al, 2021), e a vacina da Moderna apesar de que precisa uma temperatura de -20° C para o armazenamento de longo prazo (até 6 meses), pode ser mantida por até 1 mês numa temperatura de geladeira padrão (2–8 °C) e as doses podem permanecer em seringas até 8 horas à temperatura ambiente (Baden, et al., 2021).

Segundo a OMS as caraterísticas mínimas para o uso de emergência de vacinas Covid-19 são eficácia de pelo menos 50%, idoneidade para seu uso em idosos, regime de no máximo duas doses e proteção durante pelo menos 6 meses (OMS, 2021). Levando em conta as evidências acima mencionadas os resultados das vacinas são promissores, no entanto, precisa-se de mais estudos para conhecer melhor a duração da resposta imune protetora após a vacina e possíveis efeitos adversos.

Também, destacamos que é necessária uma distribuição equitativa das vacinas em todos os países e regiões do mundo e a continuidade das medidas de distanciamento social, uso de máscaras, ventilação dos locais e higiene das mãos.

Quadro I – Informações sobre as principais vacinas contra a Covid-19 disponíveis no mundo em fevereiro de 2021

Por Diana Ruiz, doutoranda ICS UFBA que contribui com a Rede APS

Referências

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