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Arquivo Mensal janeiro 2025

O fortalecimento do gerencialismo no SUS através do Programa Previne Brasil e suas implicações para a APS  

Boletim 16/12 

Um estudo analisou o processo de implantação do Programa Previne Brasil no período de 2019 a 2022 e concluiu que o programa distanciou as práticas de cuidado e de gestão da APS do conceito original dos cuidados primários em saúde. O estudo foi realizado por Mariana Alves Melo durante seu doutorado cursado no Programa de Pós Graduação em Saúde Pública da Universidade de São Paulo e foi apresentado na tese intitulada “Críticas à nova forma de alocação dos recursos federais para a Atenção Primária em Saúde – Programa Previne Brasil – no Sistema Único de Saúde (SUS): análise dos municípios brasileiros (2019-2022)”. 

Como metodologia, a autora acompanhou o processo de implementação do Programa Previne Brasil entre os anos de 2019 e 2022, com o intuito de discutir a evolução dos parâmetros de distribuição dos recursos e seus efeitos financeiros e operacionais nas redes básicas de saúde municipais. O estudou se amparou em pesquisa documental, bibliográfica e quantitativa, a partir da análise do conjunto normativo que delimitou a implantação do programa federal de cofinanciamento da Política Nacional de Atenção Básica (Previne Brasil). Também analisou dados financeiros das transferências federais e outros marcadores da Atenção Primária em Saúde do conjunto de municípios brasileiros (5.570). 

Para Mariana Alves Melo, a pesquisa demonstrou que foram “ampliadas as práticas que instrumentalizaram os processos institucionais do SUS, especialmente em suas relações interfederativas, sob a priorização de arranjos operacionais que valorizaram a tríade gerencialista (“modernização” falaciosa, “eficiência” neoclássica e desempenho atomizante)”. Com isso, houve distanciamento entre concepção original de cuidados primários e as práticas de cuidado e gestão efetivamente implementadas. Além disso, ampliaram-se os marcos regulatórios que favorecem a expansão do capital privado nas políticas públicas de Saúde, rumo a um “SUS Operacional”. Acerca dos resultados financeiros do programa para o conjunto dos 5.570 municípios brasileiros, a autora concluiu que “houve desvio à ideal distribuição equitativa dos recursos e prejuízos a um conjunto representativo de municípios, e, por este motivo, cerceamento do princípio da universalidade do sistema”. 

Em novembro de 2024, Mariana Alves participou da mesa “Financiamento da Atenção Primária em Saúde”, no 5º Congresso Brasileiro de Política, Planejamento e Gestão em Saúde, da Abrasco (link para os slides da apresentação). Acerca dos resultados do Programa Previne Brasil, a pesquisadora afirmou que houve perdas reais crescentes em relação ao modelo de financiamento anterior para parte significativa dos municípios brasileiros já a partir do primeiro ano de vigência (2020), quando 30,4% deles tiveram perdas. O processo ampliou e, em 2022, totalizou 59,5% dos municípios com perdas financeiras em relação ao que recebiam em 2019. Além da ampliação numérica de municípios com perda, que passaram a ser maioria, houve também ampliação no montante financeiro das perdas. Outro aspecto importante destacado pela pesquisadora foi a comparação da alocação de recursos federais a partir da categoria tipologia municipal (TM), em que os dados obtidos demonstram que a sobreposição de parâmetros do programa resultou em uma não proteção de municípios considerados mais vulneráveis, haja vista que produz valores equivalentes entre as categorias da TM. Para a pesquisadora, há neutralização do peso adicional por categoria da TM impetrada pela relação inversamente proporcional do volume de cadastros por tipo de equipe que cada categoria adiciona à margem potencial. Finalmente, ao analisar o Programa Previne Brasil a partir da categoria Porte Populacional, a pesquisadora afirma que as perdas de recursos, mensuradas pela variação negativa, foram aumentando gradativamente para todos os portes populacionais a cada ano de implementação do programa. Para ela, o porte populacional parece explicar melhor o padrão de perdas do que a classificação TM. 

 

Parte dos resultados da pesquisa estão publicados em artigos, em colaboração com Áquilas Mendes e Leonardo Carnut:   

Análise crítica sobre  a implantação do novo modelo de alocação dos recursos federais para Atenção Primária à Saúde: operacionalismo e improvisos (Link: https://www.scielo.br/j/csp/a/RzCN3QfmZthv6GBQQfNQHsQ/abstract/?lang=pt). Ensaio crítico sobre as políticas adotadas pelo governo Jair Bolsonaro no âmbito da APS  com ênfase no primeiro ano de implantação do Programa Previne Brasil. Através de análise dos cenários de tendência da implantação do novo modelo de “financiamento” da APS nas capitais São Paulo e Manaus, os autores relacionaram os valores do Componente de Capitação Ponderada desses municípios, comparando 2019 (ano sem o novo modelo) e 2020 (um ano de implantação do novo modelo) e os dados obtidos apontaram para o desfinanciamento progressivo da APS. Os autores também consideram que o modelo do Programa Previne Brasil impacta na universalidade do SUS, pois a valorização de atributos de “modernização” e racionalização das atividades estatais do SUS, ao ser associada a interesses de mercado, reforça uma atenção à saúde voltada aos privilégios e às carências (que prioriza a população mais vulnerável) e destitui a universalidade do financiamento. O fortalecimento do “SUS operacional”, com práticas de reforço a instrumentos administrativos e gerenciais, afasta-se do SUS que tem o direito à saúde como central e universal. Além disso, o processo burocratizado e dificultoso de desfinanciamento, que por vezes impede a execução orçamentária, tem efeitos diretos até em municípios de grande porte e que possuem corpo técnico razoável para gerir o novo modelo; como consequência, há um esvaziamento de recursos que desertifica a APS e que pode justificar caminhos para a sua privatização por dentro do sistema. 

  

Continuum de desmontes da saúde pública na crise da Covid-19: o neofascismo de Bolsonaro (Link: https://www.scielo.br/j/sausoc/a/4nFqGgLQ5wL5wHGjtJfntNS/). Neste artigo, aprofunda-se a discussão crítica às políticas adotadas pelo governo Bolsonaro em relação à saúde pública, particularmente no que tange ao financiamento em geral, ao enfrentamento da pandemia e ao primeiro ano de implantação do novo modelo de “financiamento” para a Atenção Primária à Saúde (APS). A análise evidencia o acirramento da legitimidade restrita do regime político, assumida por políticas ultraneoliberais e pelo neofascismo do governo Bolsonaro. Estas formas de dominação – política e econômica – engendram uma conjuntura interna que visa remodelar a acumulação de capital na saúde pública via APS por meio de mecanismos “operacionais” burocráticos sutis de desconstrução da universidade do “financiamento”. 

 

A APS como coordenadora do cuidado em Municípios Rurais Remotos e os desafios na garantia da integralidade e da equidade em saúde em cenários de vazios assistenciais e comercialização  da saúde

Boletim 13/01/2025

Em 2017, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística classificou os municípios brasileiros em urbanos, intermediários adjacentes, intermediários remotos, rurais adjacentes e rurais remotos, a partir de dois elementos centrais: o tempo de deslocamento até um subcentro, centro ou metrópole regional; e a população residente em áreas de ocupação densa. Com base nisso, 323 municípios foram caracterizados como Municípios Rurais Remotos (MRR), cujas características socioespaciais são grandes distâncias de centros urbanos e rarefação da população em seus territórios (Ibge, 2017; Bousquat et al., 2022).

Tais municípios se concentram nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Segundo Bousquat et al. (2022, p. 5), a maioria tem Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) classificado como baixo. Uma das evidências da fragilidade das economias locais dos MRR é o importante peso da administração pública, haja vista que o serviço público é a principal atividade que adiciona valor à economia em 81% deles. Somente 13 MRR estão na faixa mais alta do IDHM e incluem municípios cuja atividade econômica principal é a moderna produção agrícola, integrada ao chamado agronegócio. “Em geral, os municípios rurais apresentam maiores percentuais de famílias de baixa renda, altas taxas de analfabetismo e maior incidência de doenças negligenciadas. Ademais, suas economias são frágeis e dependentes das transferências dos governos centrais” (Bousquat et al., 2022, p. 1).

Além de apresentarem piores condições de vida e de saúde, as populações de MRR ainda lidam com as disparidades regionais relacionadas à oferta e ao acesso de serviços de saúde.  Mesmo para populações rurais de países de renda mais alta, o acesso a serviços de saúde costuma ser pior quando comparado a áreas urbanas (Santos et al., 2024, p. 2). Para Martinelli et al. (2024), os MRR enfrentam dificuldades e desigualdades locais e regionais na oferta e distribuição dos serviços de saúde a fim de suprir as necessidades de saúde da população. Tendo populações dispersas, uma das maiores dificuldades é a distância até os centros urbanos que concentram importante parte dos recursos de saúde. As desigualdades de acesso entre populações rurais e urbanas, tanto no Brasil quanto no mundo, impõem “desafios para organizar os serviços de saúde e assegurar o acesso da população em tempo oportuno”, o que inclui o transporte adequado. “A vulnerabilidade nos municípios rurais remotos ocorre pela inacessibilidade geográfica, escassez de profissionais e serviços de saúde, tempo de deslocamento, condições de transporte sanitário, financiamento insuficiente, distribuição e uso dos recursos públicos. (…) Essas limitações interferem nas práticas de saúde, no acesso, na integralidade e no cuidado ofertado” (Martinelli et al., 2024, p. 11).

Bousquat et al. (2022) também destacam os “constrangimentos no acesso a serviços com maior densidade tecnológica; dificuldades com transporte e comunicação; escassez de profissionais de saúde, especialmente médicos, dentre outros problemas”. Santos et al. (2024, p.2), com base na literatura especializada da área, destacam como principais problemas dos MRR, principalmente os de pequeno porte, a “oferta e o acesso aos serviços na atenção especializada, a regulação assistencial e o transporte sanitário”. Mas também indicam uma estratégia que tem se mostrado efetiva, que são os consórcios públicos de saúde, que possibilitam “organização e provisão pública de serviços com destaque à atenção especializada, aquisição racional de insumos e medicamentos, impactando, inclusive, na oferta e preços cobrados por prestadores privados”.

A partir de estudo que caracterizou as regiões de saúde no Brasil (Viana et al., 2015), Santos et al. (2024, p. 15), consideram que “todos os municípios rurais remotos estão localizados em regiões de saúde com baixa oferta de serviços, com insuficiência da provisão pública de serviços ambulatoriais e hospitalares. Coincidem também, aos locais com os piores indicadores de leitos e médicos públicos ou privados por habitante, ou seja, reflete uma dupla ausência – desinteresse privado e insuficiência dos recursos públicos próprios para a oferta adequada.”

Internacionalmente, conforme Bousquat et al. (2024, p. 8), “as políticas voltadas para garantia do acesso à saúde em áreas rurais têm apontado para a necessidade de: um modelo de atenção à saúde baseado em uma APS robusta, com forte componente comunitário e cultural; iniciativas amplas de telessaúde; reforço da capacidade logística de transporte de usuários e insumos, com lógicas distintas para atenção especializada, internações e situações de urgências; e a introdução de fortes mecanismos de fixação de profissionais nessas regiões”.

A centralidade da APS em MRR: o artigo intitulado “Organização dos sistemas locais de saúde em municípios rurais remotos brasileiros no enfrentamento da pandemia de COVID-19” (Martinelli et al., 2024) mostra que a rede de atenção à saúde em MRR constitui-se basicamente de serviços de Atenção Primária à Saúde (APS), com pontos de atenção na sede e alguns no interior. Neles, a Estratégia Saúde da Família (ESF) predomina, mas enfrenta dificuldades como a escassez de profissionais, de recursos financeiros e também uma maior dependência da rede de serviços de referência localizadas em cidades com maior dinamismo e poder econômico. No cenário da pandemia, houve esforços para prover o acesso e o cuidado integral a partir da APS, aproximando-a de seu papel na coordenação do cuidado. As autoras consideram que o protagonismo da APS permitiu que os MRR respondessem aos desafios da pandemia: “de forma diferenciada, as necessidades em saúde foram parcialmente respondidas em tempo oportuno, na perspectiva da integralidade do cuidado. Apresentam dificuldades de acesso aos grandes centros, com fragilidades e irregularidades no transporte sanitário adequado e no uso de tecnologias de informação que geraram insegurança aos usuários e aos profissionais” (Martinelli et al., 2024, p. 2).

Dentre as questões desveladas pelo estudo, merece destaque a necessidade de fortalecimento das relações interfederativas e das instâncias regionais de cooperação intergovernamental, a fim de reduzir as fragilidades do sistema de saúde potencializadas pelas barreiras de acesso que, no contexto da pandemia, foram acentuadas. De acordo com as autoras (Martineli et al., 2024, p. 15), “Este estudo mostrou que a disponibilidade, a localização e a entrada na rede de serviços influenciam a qualidade do cuidado em tempo hábil e integral. A rede de atenção locorregional requer comprometimento dos entes interfederativos com investimentos na estrutura física, equipamentos, capacitação das equipes e apoio logístico. É uma situação complexa que reitera o subfinanciamento crônico do SUS, os vazios assistenciais da rede de atenção, e requer fortalecimento das relações interfederativas. O empenho, o esforço e a integração das equipes resultaram em experiências exitosas; mas a provisão equitativa e resolutiva do sistema local de saúde nos municípios rurais remotos, em resposta a crises sanitárias, implica na rearticulação interfederativa, na formulação e implementação de políticas públicas, que são elementos imprescindíveis à superação de desafios e, ao mesmo tempo, põem em relevo a vitalidade do SUS”. Consulte o artigo completo em: https://cadernos.ensp.fiocruz.br/ojs/index.php/csp/article/view/8636/19472

Vazios assistenciais e a mercantilização da saúde em MRR: em artigo publicado em 2024, intitulado “Dinâmica da regionalização e repercussões dos vazios assistenciais na comercialização da saúde em municípios rurais remotos”, Santos et al. (2024) explicitam a teia de interesses da relação público-privada que se estabelece. Um dos aspectos destacados é que o SUS é o principal prestador direto de serviços de saúde e principal comprador de ações, serviços e insumos da iniciativa privada nos municípios rurais remotos analisados. “A escassez de serviços públicos favorecia a dependência do setor privado e a comercialização da saúde em diferentes situações. As grandes distâncias e a ausência de serviços públicos nas proximidades dos municípios rurais remotos tornavam a oferta do Sistema Único de Saúde (SUS) local eminentemente dependente do contrato com prestadores privados que negociavam no varejo ou por meio de pacotes de serviços. Na esteira das necessidades não atendidas e dos vazios assistenciais, nos municípios rurais remotos, agentes do mercado da saúde – empresas de fornecimento de insumos, consultorias, profissionais de saúde e serviços de transporte – ocupavam as brechas da provisão pública controlando preços, oferta e disponibilidade dos serviços”. Como consequência, os autores identificaram que “as grandes distâncias fomentavam uma rede de transportes privados de passageiros, mais cara para as localidades mais isoladas e carentes. Os serviços especializados, por sua vez, seguiam a mesma lógica invertida e, assim, por serem mais escassos, eram negociados frequentemente por médicos avulsos que podiam cobrar valores exorbitantes. Por fim, tais tramas funcionavam como um círculo vicioso, uma vez que toda essa mercantilização da assistência à saúde comprometia os recursos dos municípios rurais remotos, gerando menor capacidade de investimento municipal justamente nos territórios mais empobrecidos. Os elevados valores pagos aos serviços de saúde pelos gestores públicos permitiam o empresariamento médico e, consequentemente, tornavam desinteressante a vinculação ou credenciamento dos profissionais com o SUS” (Santos et al., 2024, p.16).

Tal cenário estimula a “comercialização da saúde diante do grande poder de negociação/barganha dos prestadores privados e empresários de insumos de saúde. Esse enredo, aliado ao subfinanciamento do SUS, impacta na capacidade dos municípios de prover adequadamente os serviços de saúde à população e, paradoxalmente, abre espaço para mecanismos que retroalimentam a comercialização dos serviços públicos, inclusive por meio de agentes do Estado, via emendas parlamentares, relações clientelísticas e outras combinações que desvirtuam o interesse público e acentuam as desigualdades” (Santos et al., 2024, p.2). Os autores consideram que para mitigar os interesses conflitivos é necessária uma regulação pública via comissões/colegiados intergestores e amplo controle social, o que, justamente, foi uma lacuna constatada nos territórios analisados pelo estudo.

Consulte o artigo completo em: https://cadernos.ensp.fiocruz.br/ojs/index.php/csp/article/view/8673/19607

REFERÊNCIAS

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, Coordenação de Geografia. Classificação e caracterização dos espaços rurais e urbanos do Brasil: uma primeira aproximação. Rio de Janeiro: IBGE; 2017. Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv100643.pdf  

Bousquat AEM, Fausto MCR, Lima JG, Seidl H, Almeida PF, Sousa ABL, Giovanella L. Remoto ou remotos: a saúde e o uso do território nos municípios rurais brasileiros. Rev Saude Publica. 2022;56:73. Disponível em: https://rsp.fsp.usp.br/wp-content/uploads/articles_xml/1518-8787-rsp-56-73/1518-8787-rsp-56-73-pt.x63465.pdf

Martinelli NL, Schenkman S, Duarte E, Martins CL, Barbalho RE, Fausto MCR, Bousquat AEM. Organização dos sistemas locais de saúde em municípios rurais remotos brasileiros no enfrentamento da pandemia de COVID-19. Cad. Saúde Pública 2024; 40(6). Disponível em: https://cadernos.ensp.fiocruz.br/ojs/index.php/csp/article/view/8636/19472

Santos AM, Giovanella L, Fausto MCR, Cabral LMS, Almeida PF. Dinâmica da regionalização e repercussões dos vazios assistenciais na comercialização da saúde em municípios rurais remotos. Cad. Saúde Pública 2024; 40(8). Disponível em: https://cadernos.ensp.fiocruz.br/ojs/index.php/csp/article/view/8673/19607

Viana ALA, Bousquat A, Pereira APCM, Uchi-mira LYT, Albuquerque MV, Mota PHS, et al. Tipologia das regiões de saúde: condicionantes estruturais para a regionalização no Brasil. Saúde Soc 2015; 24:413-22. Disponível em: https://www.scielo.br/j/sausoc/a/5zVsFNHY6HFYBrc9KfPDJzg/?format=pdf&lang=pt

Boletim elaborado por: Carla Straub