Quem participou da Oficina “Situação e perspectivas da reconstrução da ESF”, ocorrida em 3 de novembro de 2024, em Fortaleza, pode experimentar a metodologia chamada Café Mundial durante o turno da tarde. Organizados em quatro subgrupos, as(os) participantes reuniram-se em mesas para debater temas importantes para a ESF. Após uma rodada de 20 minutos de debate, as e os integrantes trocaram de mesa em novas rodadas, até que todas as pessoas tivessem debatido todos os temas, levando ideias e percepções que se conectaram e expandiram ao longo do processo. Essa metodologia facilita a troca de perspectivas, promove o engajamento coletivo e ajuda a construir um entendimento compartilhado sobre temas complexos, integrando as contribuições de todos para gerar soluções.
Os temas debatidos foram questões muito críticas para o fortalecimento da ESF e foram selecionados a partir do “3º Seminário da Rede APS em comemoração aos 30 anos da ESF” (link: https://www.youtube.com/live/sM3xIffOG7k ou clique aqui para acessar). São eles: Desafios da gestão municipal da APS e os riscos de privatização, Desafios para a efetivação de carreiras e vínculos de trabalho na APS; Desafios da ação comunitária e participação social na APS; Desafios e estratégias para a universalização da educação permanente. Para cada uma dessas questões, as pessoas que estavam participando eram instigadas a pensar em seus desafios e trazer propostas de enfrentamento.
Desafios da gestão municipal da APS e os riscos de privatização
“O maior risco da APS é não garantir o acesso ao usuário”. Essa frase, dita ao final das discussões, sintetizou as preocupações principais da mesa que debateu os desafios da gestão municipal e os riscos da privatização da APS. As afirmações das pessoas que participavam foram se somando, reforçando as questões históricas e recorrentes no SUS, especialmente sobre os desafios da relação público-privada, na gestão do trabalho e educação na saúde, e na estruturação da APS.
Para as(os) participantes, a relação público-privada ocorre de maneira simbiótica e é considerada perversa. Os limites de estruturação do SUS fortalecem e nutrem o setor privado e a porosidade dessa relação afeta diretamente as pessoas usuárias, por exemplo, pela necessidade do desembolso direto para o seu próprio cuidado. A compreensão de que o setor privado é melhor que o público está culturalmente enraizada no Brasil. No entanto, é sabido que este diagnóstico não se sustenta na prática, haja vista que o gasto com o privado é sempre muito maior do que o gasto público e os serviços públicos possuem maior eficiência. Portanto, foi apontado que “a superação dos riscos da privatização está muito além do setor saúde”.
A presença de Organizações Sociais (OS) e outros modelos de gestão do trabalho foram mencionadas durante a roda. Houve uma associação direta com a gestão do trabalho calcada em vínculos terceirizados que expressam o desafio da privatização exercida na APS com acentuada precarização da força de trabalho e das condições de trabalho. A “palavra de ordem” foi: “Fora OS e qualquer tipo de precarização”. As(os) participantes afirmaram que para desconstruir a ideia de que a privatização é o caminho, é essencial fortalecer o SUS. Isso inclui investir na capacidade de inovação no setor público e estabelecer uma agenda de pesquisa voltada à produção de evidências científicas que não apenas comprovem a eficiência do SUS, mas também demonstrem as limitações e impactos negativos da privatização para a saúde da população.
Outro desafio apontado é a gestão local e o aparelhamento das secretarias municipais por lógicas políticas locais, da intensificação do trabalho na perspectiva do gerencialismo e do foco na produtividade por metas, da gestão por contratos etc. Se somam a falta do componente da qualificação e a troca do papel técnico pelo político da equipe gestora. Como enfrentamento, para as e os participantes, é preciso cuidar da gestão do trabalho na APS e estimular os espaços de gestão participativa de forma que possam incluir as pessoas como sujeitos, tornando-as protagonistas. Deve-se aportar as bases do planejamento participativo e da participação social, promover a compreensão e a ocupação desses espaços por meio da educação permanente e cursos de conselheiros de saúde.
Investir na educação na saúde para qualificar a força de trabalho na gestão foi apontado como estratégia de superação desses desafios, somando-se a necessidade de uma gestão colegiada do território. O debate destacou a necessidade de mobilizar esforços por meio da articulação entre agentes políticos, acadêmicos e da sociedade civil. É necessário a mobilização popular para fortalecer a gestão participativa em prol da valorização do SUS e da APS e caminho para regulação da relação público privada. Além disso, é urgente a produção de evidências que não só afirmem que a privatização gera prejuízos para o SUS e para a APS, mas que possam demonstrar a sua ineficiência já verificada de modo empírico em todo o Brasil. Por fim, é necessário mostrar o que o SUS faz e o que ele representa para a população brasileira.
Desafios para a efetivação de carreiras e vínculos de trabalho na APS.
As discussões da mesa que tratou dos desafios para a efetivação de carreiras e vínculos de trabalho na APS destacaram o contexto geral de avanço da agenda ultraneoliberal que se fortaleceu no Brasil a partir dos anos 90. Tal agenda impôs grandes dificuldades para gestoras e gestores municipais em realizar contratação de profissionais de saúde para a APS, as e os obrigando a optarem cada vez mais pelas terceirizações em larga escala no SUS. A variedade de vínculos precários oferecidos pela terceirização produz sobrecarga de trabalho, alta rotatividade, impactos para a saúde da trabalhadora e do trabalhador e reduzem a resolutividade da APS.
Um dos grandes desafios apontados é a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), que limita os gastos com pessoal em 50% e 60% da Receita Corrente Líquida (RCL) no âmbito da União, dos estados e municípios, respectivamente. Tal lei constrange os municípios no que diz respeito à gestão da força de trabalho desde a contratação e, consequentemente, na composição e distribuição das equipes e fixação das e dos profissionais para cobrir as demandas dos serviços.
Outro aspecto debatido por participantes da oficina foi a tendência crescente de vínculos de trabalho precários na área da saúde via Organizações Sociais (OS), Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIPS) e tantas outras formas de contratação “flexíveis” e atípicas. Diante dessa conjuntura, gestores têm optado por contratos precarizados, descaracterizando o trabalho protegido em detrimento de direitos fundamentais das trabalhadoras e dos trabalhadores como a sua estabilidade empregatícia tão importante no trabalho da APS.
Nesse contexto, a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), de 2017, desconfigurou o trabalho na APS, permitindo afrouxamentos na composição de equipes, deixando a cargo da gestora e do gestor municipal a decisão por mais ou menos profissionais e sua forma de contratação. Como resultado, o cenário pandêmico intensificou a flexibilização do trabalho, trouxe mais informalidade, mais intermitência, mais precarização para a força de trabalho, em meio ao enfraquecimento dos sindicatos, ocasionando violentas reverberações para o mundo do trabalho e na saúde das trabalhadoras e dos trabalhadores. Essa lógica perversa de austeridade é o pano de fundo do principal desmonte dos direitos sociais, onde estão inseridos as trabalhadoras e os trabalhadores e as trabalhadoras do SUS. Romper com esta lógica exige uma nova morfologia de formas de organização da força de trabalho e enfretamento, capaz de frear a ofensiva ultraneoliberal e garantir a reconquista dos direitos trabalhistas. Nesse sentido, a Reforma Trabalhista e a Reforma da Previdência também emergem como desafios.
As recomendações da mesa incluíram a necessidade de recomposição da força de trabalho concursada no SUS. Para tal, entende que é urgente a organização e mobilização das trabalhadoras e dos trabalhadores da saúde para efetivação de carreiras e vínculos no SUS. Um dos espaços que deve ser ocupado e fortalecido é a Mesa de Negociação Permanente do SUS e a efetivação do Plano de Cargos e Carreiras no SUS (Carreira do SUS). Para os participantes, o enfrentamento desses desafios passa por um financiamento tripartite adequado e uma regulação das carreiras tripartite/interfederativa, que considere as características locais, com incentivos à progressão e manutenção de vínculo na mesma localidade. Isso requer, inclusive, mapear as diversas modalidades de vínculos federais, estaduais e municipais e traçar estratégias condizentes com as necessidades locais.
Para as pessoas participantes da mesa, duas ações são urgentes. A primeira é o rompimento de contratos com as Organizações Social de Saúde (OSS). E a segunda é a revisão da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) vigente.
Desafios da ação comunitária e participação social na APS.
Foi unânime a constatação de que há um esvaziamento do controle social, evidenciado por vários aspectos, a saber: cooptação das e dos agentes do controle social por parte da gestão municipal; falta de transparência do poder público para as conselheiras e os conselheiros; parco conhecimento sobre o papel das conselheiras e dos conselheiros; e, por fim, uma formação política episódica, restrita a períodos de realização de conferências municipais. As estratégias de enfrentamento, para as e os participantes da oficina, passam pelo fortalecimento dos conselhos locais de saúde, pela formação permanente das e dos integrantes dos conselhos, pelo incentivo à participação de todas as pessoas e pela ampliação da transparência dos conselhos de saúde.
As pessoas que participaram afirmaram que um dos dificultadores da ação comunitária e da participação social é a realidade de trabalho das equipes de saúde, em especial das Agentes Comunitárias e dos Agentes Comunitários de Saúde, cuja sobrecarga de trabalho e de demandas de produtividade compromete a qualidade das ações e de sua missão de promoção da saúde. A obrigatoriedade do cumprimento de números de procedimentos, números de consultas, entre outros, ocupa todo o tempo de trabalho, inviabilizando atividades como a realização de planejamento e execução de ações extra-muros. E, para os casos especialmente de grandes cidades, outro dificultador das ações territoriais é a precária segurança nos territórios, relacionada com a violência urbana. Há medo de profissionais em sair das UBS bem como dificuldades na lotação de profissionais em zonas de conflito e preferência por realizar ações no interior de serviços.
A superação de tais desafios requer um enfrentamento da intermitência e fragilidade de vínculos de trabalho através da realização de concurso público para reposição da força de trabalho em saúde. Mas também requer inserir na agenda de trabalho das equipes o tempo para atividades comunitárias, com participação dialogada entre as e os agentes e não apenas como atividades passivas, como palestras etc.
As estratégias de superação indicadas pelas pessoas que participaram da oficina passam por um retorno e ênfase nos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde, com destaque para a territorialização, que deve ser permanente. Deve-se, periodicamente, realizar redesenhamento de ações, de problemas, além de captar a população e ampliar tempo de funcionamento das unidades de saúde. Neste processo, deve-se realizar transversalização com outros setores e políticas vinculadas ao território, respeitando as suas singularidades. Outras estratégias indicadas foram: buscar as parcerias locais para construir estratégias a partir das realidades; participação em grupos e atividades coletivas com profissionais e população em todas as faixas etárias; fortalecer a gestão participativa.
As e os profissionais de saúde devem estar imbuídos do sentido de explicitar os direitos para suas usuárias e seus usuários, inclusive os direitos políticos, especialmente para os segmentos mais invisibilizados. Em outros termos, devem prestar serviço de maneira que ampliem os direitos da população. É preciso criar mecanismos e estratégias de acolhimento e escuta dos usuários nesses espaços. Os serviços devem prestar orientação sobre o alcance de direitos no nível municipal. Na educação escolar, essas informações sobre o sistema de saúde e de que saúde é um direito devem ser trabalhadas, instituindo a incorporação de novas pessoas usuárias com direitos conhecidos, a partir das crianças. A educação popular em saúde foi muito referenciada por participantes como estratégia para leitura da realidade e definição compartilhada de soluções para os problemas. A formação de trabalhadoras e trabalhadores da saúde e de gestoras e gestores deve ter ênfase na educação popular em saúde, em uma perspectiva dialógica e crítica.
Desafios e estratégias para a universalização da educação permanente.
Compreendendo a Educação Permanente em Saúde (EPS) como impulsionadora do modelo de atenção à saúde no SUS, com vistas à melhoria dos processos de formação e reorganização dos serviços prestados à população, a mesa “Desafios e estratégias para a universalização da educação permanente” buscou problematizar os desafios e propostas para fortalecer a EPS na ESF. A ESF consiste em um potente espaço para consolidação da EPS por realizar práticas compartilhadas em equipes com a utilização de distintas tecnologias para o cuidado das pessoas usuárias, por ter papel indutor no trabalho interdisciplinar da equipe, na construção de vínculo entre equipe e população e na reformulação do saber e da prática tradicional em saúde.
Dentre os desafios apontados, estão as modificações que a política de EPS sofreu na prática dos serviços diante das características de cada região e das necessidades de formação e de desenvolvimento profissional. Foi unânime, entre as e os participantes, a necessidade de fortalecer a concepção (princípios e diretrizes) da política de EPS e renovar o debate relativo às necessidades de formação para profissionais das equipes e da gestão. Segundo as pessoas participantes, é primordial reforçar a concepção da EPS é definida como um processo pedagógico que coloca o cotidiano do trabalho em saúde ou da formação em análise, partindo-se do pressuposto da aprendizagem significativa que propicia a reflexão pelas e pelos profissionais de saúde da realidade vivida e dos modelos de atenção em saúde em que estão inseridos, bem como dos problemas enfrentados.
Outro desafio salientado é a necessidade de distinguir EPS e Educação Continuada (EC) que, embora seja necessária para formação técnica, é insuficiente para atender às demandas crescentes colocadas pelo avanço da implementação do SUS, mais especificamente da APS, pela sua desarticulação com as práticas de atenção à saúde. Há perpetuação de ações com foco na EC, pautadas no modelo médico hegemônico e processo educativo fragmentado, em especial, no nível da gestão dos serviços nas esferas municipais e estadual. O predomínio de ações educativas é atualmente atrelado a capacitações pontuais, de estilo programático e centralizador, com conteúdo padronizado, e atualização de conhecimentos de acordo com as especificidades de cada profissional. Busca-se a atualização de procedimentos, protocolos e rotinas, em geral baseando-se nas recomendações estabelecidas pelo Ministério da Saúde ou Secretaria Estadual de Saúde. Todavia, tais ações são apresentadas como ações de educação permanente, o que reflete a pouca aproximação teórica dessas gestoras e desses gestores com o conceito de EPS ou uma utilização indiscriminada dos dois conceitos (EPS e EC).
Ademais, foram citadas como necessidades: estruturar modelo de gestão em redes regionalizadas de formação, com apoio dos Estados fortalecendo processo de EPS coerentes com as particularidades loco regionais; instituir processos de diagnósticos das necessidades na formação das e dos profissionais da equipe e da gestão, de forma a garantir um processo coerente e significativo, dialógico; mudanças na formação a partir das reflexões emanadas do cotidiano do próprio serviço, com o ensino entrelaçado à realidade mutável e mutante das ações e dos serviços, a partir de espaços e temas capazes de gerar autoanálise, autogestão e mudança institucional e de práticas profissionais que gerem processos de pensamentos e transformação de práticas.
O desconhecimento e/ou a não valorização pelas gestoras e gestores municipais de saúde das iniciativas de educação permanente denota a necessidade de qualificação da força de trabalho da gestão. Para as pessoas que participaram da oficina, é preciso ofertar cursos introdutórios a gestoras e gestores que incluam conteúdos tanto sobre a ESF quanto sobre EPS, para reforçar conhecimentos sobre a organização e conhecimento sobre arcabouço político do SUS e qualificar as práticas de gestão. Uma das propostas foi ampliar as metodologias de EPS para fortalecer as práticas em APS e o modelo de atenção à saúde vigente no País considerando o trabalho articulado entre as esferas de gestão, as instituições de ensino, o serviço e a comunidade, em uma perspectiva intersetorial no cenário da ESF. Isso possibilitará o desenvolvimento de competências abrangentes e coerentes com o exercício cotidiano do trabalho, a articulação entre diferentes atores, em uma perspectiva multiprofissional e interdisciplinar.
Outra proposta da mesa foi realizar mapeamento das escolas técnicas e de saúde pública para construir uma rede de formação regional, no sentido de articular a EPS e fortalecer os Núcleos de educação Permanente, escolas de saúde pública, e dos polos de educação, como espaços para concretização de estratégias de planejamento das iniciativas de EPS. É preciso ampliar a integração ensino-serviço para fortalecer o aprimoramento profissional na perspectiva da EPS, que conecte o conteúdo e a construção coletiva do conhecimento, e fomentar a criação de espaços coletivos de discussão, além de tornar a rede pública de saúde uma rede de ensino-aprendizagem no exercício do trabalho
III. CONSIDERAÇÕES FINAIS E ENCERRAMENTO
Felipe Proenço, Secretário de Atenção Primária à Saúde do Ministério da Saúde, acompanhou boa parte das atividades da tarde e destacou que a atual gestão enfrenta desafios decorrentes da gestão anterior, definida por ele como “um período que a perspectiva era de privatização enquanto uma diretriz federal […] porque essa forma de basear boa parte do financiamento da atenção primária de saúde na capitação ponderada e, portanto, na capacidade de conseguir cadastrar pessoas e se preocupar mais com o quantitativo de pessoas cadastradas do que a integralidade do cuidado que estava sendo desenvolvido, era um ensaio para planos populares de saúde e era uma forma de ter uma diretriz nacional que viabilizasse isso”.
Além disso, Felipe Proenço destacou que a realidade da APS antes dos governos Temer e Bolsonaro incluía um programa de melhoria do acesso à qualidade, tinha o Requalifica SUS investindo na estrutura das unidades de saúde e também uma discussão do papel da educação permanente enquanto algo central na gestão, como reorientadora do processo de trabalho e não apenas estratégia para formações ou capacitações. A interrupção do processo trouxe repercussões como a ausência de investimento para a estrutura, construção, ampliação, reforma de unidades básicas de saúde e passou-se a depender, por exemplo, de emendas parlamentares para conseguir ter aporte de orçamento para melhoria das condições estruturais das unidades de saúde. Outra questão foi a perda da dimensão do território e da interprofissionalidade. O modelo de assistência que foi introduzido pelo Previne Brasil gerava uma dupla penalização nas equipes de saúde da família, ao passo que era preciso cadastrar muitas pessoas para que o município recebesse maior recurso, mas, ao fazê-lo, não era possível garantir cuidado integral e monitoramento adequados. O Previne Brasil foi revogado através da Portaria GM/MS 3.493/2024, que também trouxe diretrizes e de caminhos para a APS. O novo modelo proposto prevê a retomada da ESF de base territorial e com cuidado integral, e o desenvolvimento do projeto eSUS APS tende a colaborar com isso ao trazer informações às equipes para problematizar, planejar e aprimorar suas atividades.
Felipe Proenço apontou que é fundamental fortalecer os conselhos locais de saúde e também aprofundar a discussão sobre provimento e formação em saúde, como no caso da reorganização do Programa Mais Médicos. Destacou que é “uma perspectiva de Mais Saúde da Família, que é uma perspectiva de construção coletiva, que é uma perspectiva de olhar para o território e que é uma perspectiva, portanto, de fortalecimento do SUS.” Por fim, falou que o “desafio é recuperar, mas principalmente inovar, inovar para conseguir cuidar mais da população brasileira, inovar para conseguir chegar na perspectiva da universalidade […] com 80% de cobertura até o 2026”.
Ligia Giovanella encerrou a atividade agradecendo a participação de todas e todos. Lembrou dos retrocessos vividos nos governos anteriores e destacou que desde que o atual governo federal assumiu, há um ano e dez meses, “em um curto espaço de tempo a gente viu as inúmeras iniciativas positivas no sentido tanto da educação permanente como as iniciativas para a retomada real e efetiva da prioridade da estratégia de saúde da família”.
IV. REGISTROS FOTOGRÁFICOS
Colaboraram com a realização da oficina, na coordenação, moderação dos debates e relatorias:
Luís Augusto Facchini, Ligia Giovanella, Allan Claudius Barbosa (UFMG), Alice Uchoa (UFRN), Isabella Koster (Abefaco), Carlos Leonardo Cunha (UFMA), Jacinta de Fatima Sena da Silva (ABEn), Leticia Menezes (UCPel), Geraldo Cury (UFGM), Maria Helena Mendonça (Ensp/Fiocruz), Pedro Cruz (UFPB), Márcia Guimarães (UFF), Elaine Tomasi (UFPel), Elaine Thumé (UFPel), Nilia Prado (UFBA), Daniela Carcerieri (UFSC), Sandro Rodrigues (UFGO) e Carla Straub (UFPR).
