Financiamento da APS em 2020 – estimativas do Cosems RJ apontam perdas em 2021 para 76 municípios do Estado do Rio de Janeiro

Desde a divulgação por parte do Ministério da Saúde da proposta de alteração do sistema de financiamento da APS – que se concretizou com a publicação da Portaria 2.979 de 12 de novembro de 2019 – o Conselho de Secretários Municipais de Saúde do Rio de Janeiro (COSEMS-RJ) vem analisando as consequências do novo modelo de financiamento para os municípios do estado do Rio de Janeiro e debatendo a questão de como assegurar que não haja perdas significativas de recursos para os municípios. Estas discussões até levaram a debates históricos com o então Secretário da Atenção Primária à Saúde, Erno Harzheim, em outubro de 2019, e depois em dezembro, no Conselho Nacional de Saúde.

Para destrinchar as consequências da nova modalidade de financiamento, o COSEMS-RJ montou um Grupo de estudo permanente com a Superintendência de Atenção Primária à Saúde da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro (SAPS-SES/RJ), desenvolvendo projeções do efeito das novas modalidades de financiamento nos orçamentos dos municípios do Estado. Além disso, organizou Fóruns regionais em 2019, e segue com ações de apoio cotidianas, mantendo a pauta constante nas Comissões Intergestores Regionais (CIR) e nas Assembleias e Comissão Intergestora Bipartite (CIB), sempre em articulação com o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems).

Depois de um ano das primeiras apresentações do novo modelo de financiamento da APS, entre a corrida dos municípios para tentar cadastrar o maior número possível de usuários, e o isolamento social devido à pandemia de Covid-19, o debate sobre os custos e benefícios da proposta de financiamento da Portaria 2979 permanece mais importante do que nunca. Portanto, no dia quatro de setembro, o Comitê Gestor da Rede APS convidou Manoel Santos e Luis Paiva do COSEMS-RJ, junto a Juliana Sobral e Cristiane Lima da SAPS-SES/RJ, para apresentarem os resultados mais atualizados dos estudos realizados, apontando para importantes perdas nos orçamentos de atenção básica dos municípios fluminenses.

A primeira estimativa foi concluída pelo grupo de estudo em 2019 antes de a Portaria ser publicada. Desde aquela primeira previsão, os indicadores acompanhados têm apresentado desenvolvimentos na linha do que fora antecipado. As principais diferenças decorrem das várias prorrogações da implantação da Portaria 2.979/19.

A mudança proposta altera critérios e composição do financiamento para a APS que anteriormente consistia em dois componentes: o Piso de Atenção Básica (PAB) Fixo e o PAB Variável. O PAB Fixo transferia para os municípios um valor fixo por cada habitante, e o PAB Variável transferia recursos para custeio dos vários programas que compunham a APS: a Estratégia Saúde da Família (ESF), os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), o Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), os Agentes Comunitários de Saúde (ACS), as equipes de saúde bucal e vários outros programas (Programa Saúde na Escola, Prisional, etc).

Com o novo modelo, o financiamento passa a ter três componentes. O mais importante destes, em termos numéricos, é o Componente de Capitação Ponderada, que responde por 60-70% do custeio da AB. A lógica deste é destinar um valor X para cada indivíduo cadastrado junto à AB, não mais por cada habitante. Existem regras de ponderação de acordo a faixa etária, vulnerabilidade social, e outras. O segundo elemento, aproximadamente correspondente ao financiamento do PMAQ-AB, é o Componente Desempenho. Este é baseado no alcance de metas de uma série de indicadores que já foram detalhados Portaria Nº 3.222, de 10 de dezembro de 2019. O outro componente integra uma série de programas que seguirão recebendo transferências de forma separada, como anteriormente: por exemplo, ACS, a academia da saúde e PSE, e um programa de Informatização da APS.

No debate, foi apontado que a principal mudança – passar de pagamento por habitante a pagamento por indivíduo cadastrado – já comporta significativas dificuldades relacionadas ao cadastramento. Porém, os municípios de todo o país têm se movimentado desde o começo do ano para aumentar o número de cadastrados, com um aumento em nível nacional de 11% entre dezembro de 2019 e julho de 2020, enquanto o Estado do Rio de Janeiro teve o maior aumento em cadastrados, com 30,5% a mais no mesmo período.

As análises realizadas pelo grupo de estudo permanente incluíram uma análise do impacto financeiro do componente Capitação Ponderada para os municípios fluminenses em 2020 e 2021, uma análise geral do impacto financeiro nos municípios fluminenses, e uma análise do impacto financeiro do componente Capitação Ponderada para os municípios brasileiros com mais de 500 mil habitantes nos anos de 2020 e 2021.

Para as estimações relacionadas ao efeito da Capitação Ponderada no orçamento de 2020, a equipe, primeiramente, identificou no Fundo Nacional de Saúde (FNS) o que foi efetivamente recebido pelos municípios entre janeiro e julho de 2020. Para os meses de agosto a outubro de 2020 repetiu-se a competência de julho 2020, já que foi determinado que até outubro deste ano os municípios seguirão recebendo como se 100% do cadastro potencial – que ainda assim pode ser um número menor do que a população total. Finalmente, para os meses de novembro e dezembro de 2020 aplicaram-se as regras da portaria 2.979/19, considerando o número de indivíduos cadastrados até julho de 2020. Adicionou-se também o Incentivo Per Capita de Transição: um recurso a mais, previsto somente para 2020, que paga R$5,95 por habitante ao longo do ano.

Para estimar o efeito do mesmo componente no orçamento de 2021 aplicaram-se por completo as regras da portaria 2.979/19, com base na proporção de ponderáveis informada pelo Conasems e cadastros de julho 2020. Estas estimativas mostraram que haverá uma importante perda de orçamento entre 2020 e 2021, se não mudarem as regras e condições de cadastramento.

Para avaliar os componentes Desempenho e Ações estratégicas para 2020 utilizaram, respectivamente, os dados do Painel do Conasems e a anualização dos valores recebidos nas rubricas Ações Estratégicas, ACS e Informatização da APS, de janeiro a julho de 2020 no FNS.

Todas estas estimativas foram comparadas com o recebido em 2019, como apresentadas na Tabela 1. Determinou-se que, com as regras originais da Portaria 2.979/19, o orçamento para atenção básica de todos os municípios fluminenses para 2020 seria de quase R$ 469 milhões, ou apenas 72% do orçamento de ano anterior. Porém, com as prorrogações aplicadas ao longo do ano – sobretudo as relativas ao pagamento do 100% do cadastro potencial pelos primeiros 10 meses, ao invés que somente os primeiros 5 meses, como previsto na Portaria original – a previsão mudou para mais de R$703 milhões, equivalente a um aumento de 8% no orçamento de 2019. Mais preocupantes são as previsões para 2021, quando, assumindo os níveis de cadastro de julho 2020, o orçamento total para atenção básica dos municípios do Rio de Janeiro cairia abaixo de R$ 370 milhões, ou seja, menos de 57% do recebido em 2019.

Tabela 1. Previsão de impacto financeiro 2020 e 2021 com cadastro julho 2020 nos municípios do Rio de Janeiro

Fonte: Apresentação do COSEMS-RJ para o Comitê Gestor da Rede APS/Abrasco, em reunião virtual no dia 04.09.2020

Na análise por município, o grupo de estudo permanente estimou que, com as condições atuais de implantação da portaria, e contando os cadastros em julho 2020, 18 municípios fluminenses receberiam um orçamento para atenção básica menor ao de 2019, com uma perda total de quase R$ 14 milhões (Tabela 2). Ressaltam-se os municípios de Campos dos Goytacazes e Comendador Levy Gasparian, por serem partes dos municípios contemplados pela Portaria nº 173, de 31 de janeiro de 2020 que “dispõe sobre os municípios que apresentam decréscimo dos valores a serem transferidos, conforme as regras do financiamento de custeio da Atenção Primária à Saúde do Programa Previne Brasil”.

Tabela 2. Comparativo 2019-2020 de componente de Capitação Ponderada por 18 município de Rio de Janeiro que receberiam menos

Fonte: Apresentação do COSEMS-RJ para o Comitê Gestor da Rede APS/Abrasco, em reunião virtual no dia 04.09.2020

Após expandir a análise para os três componentes, o número de municípios com perda diminui para 12, totalizando R$ 10 milhões a menos. Porém, apontaram os apresentadores, isso representa uma redistribuição de recursos que irá, na prática, afetar negativamente a implantação de rubricas como a ESF e o NASF.

Em 2021, o número de municípios com perda aumenta para 76, representando 82,6% dos municípios de todo o Estado RJ. Estes, segundo as estimativas, terão uma perda total de orçamento para atenção básica de R$ 285 milhões – sempre tomando em conta os níveis de cadastro de julho 2020, sendo improvável que esses números cresçam muito mais em um cenário de pandemia.

Finalmente, em relação aos municípios do país com mais de 500 mil habitantes, incluindo o Distrito Federal, analisaram-se 47 municípios, dos quais 5 cairiam dentro das providências da Portaria 173/2020. Entre estes 47 municípios houve um aumento em cadastros em julho de 6,04%, enquanto no município do Rio de Janeiro (capital) o incremento foi de 22,91%. Não obstante, 16 municípios acabariam perdendo orçamento para atenção básica entre 2019 e 2020 em um total de R$ 85 milhões (Tabela 3). Esta perda aumenta para R$ 924 milhões – entre os 48 entes federativos – quando se compara o componente de capitação para 2021 ao PAB fixo e financiamento ESF, NASF e para gerentes UBS de 2019 (Tabela 4).

Em síntese, os convidados apontaram para um grave cenário de perdas de financiamento em 2021, em um contexto de pandemia e eleições municipais; para o fato que, apesar do compromisso do Ministério da Saúde para não deixar nenhum município em perda em 2020, as análises indicam que vários municípios mesmo assim irão perder orçamento para atenção básica; para a dificuldade de cadastrar 100% da população, por não ser um processo obrigatório para os cidadãos; para as particulares condições de violência de alguns municípios fluminenses, onde o cadastramento é um desafio além do logístico; e para as distorções da classificação dos municípios, o que levará a que um grande número de municípios tenham perdas no ano de 2021. Concluíram, então, “é uma conta que não fecha”.

Tabela 3. Previsão de impacto financeiro em 2020 do Componente de Capitação, segundo regulamentado pelas portarias 172/20* e 173/20, em municípios brasileiros com mais de 500 mil habitantes

Fonte: Apresentação do COSEMS-RJ para o Comitê Gestor da Rede APS/Abrasco, em reunião virtual no dia 04.09.2020

*Portaria nº 172, de 31 de janeiro de 2020 – Dispõe sobre municípios e Distrito Federal que apresentam manutenção ou acréscimo dos valores a serem transferidos, conforme as regras de financiamento de custeio da Atenção Primária à Saúde do Programa Previne Brasil e sobre o valor per capita de transição conforme estimativa populacional da Fundação IBGE.

Tabela 4. Previsão de impacto financeiro em 2021 do Componente de Capitação, segundo regulamentado pelas portarias 172/20 e 173/20 em municípios brasileiros com mais de 500 mil habitantes