Resgate da Cobertura Vacinal no Brasil: o papel estratégico da Atenção Primária em saúde

Introdução:

 

A vacinação é uma das formas mais eficazes de prevenção de doenças e mortes evitáveis. No entanto, a cobertura vacinal no Brasil tem apresentado queda nos últimos anos, o que é uma preocupação para a saúde pública do país. A Atenção Primária em Saúde (APS) tem um papel estratégico na promoção da vacinação e na melhoria da cobertura vacinal no Brasil. Este artigo tem como objetivo discutir o papel da APS no resgate da cobertura vacinal no Brasil.

 

A Cobertura vacinal no Brasil:

 

Apesar de ter um programa nacional de imunização bem-sucedido, o Brasil tem enfrentado desafios na manutenção da cobertura vacinal adequada. Em 2019, apenas 54% das crianças de até um ano de idade haviam recebido todas as vacinas do calendário básico de vacinação. Além disso, o país também tem sofrido com a volta de doenças que eram consideradas erradicadas, como o sarampo, a poliomielite e a febre amarela.

 

O Papel da APS na promoção da vacinação:

 

A APS é a porta de entrada para o Sistema Único de Saúde (SUS) e tem como objetivo garantir acesso universal e integral à saúde, com foco na promoção da saúde, prevenção de doenças e tratamento precoce. A promoção da vacinação é uma das principais ações da APS para prevenir doenças e proteger a população.

 

A APS pode desempenhar um papel estratégico na promoção da vacinação, realizando atividades como:

 

• Identificação dos grupos de risco para vacinação
• Divulgação das campanhas de vacinação
• Agendamento de vacinas e orientações sobre o calendário de vacinação
• Realização de ações de educação em saúde sobre a importância da vacinação
• Monitoramento da cobertura vacinal
• A APS também pode fortalecer a relação entre a população e o sistema de saúde, incentivando a confiança na vacinação e a adesão aos programas de imunização.

 

Programa Nacional de Imunização: histórico e as fortalezas

O Programa Nacional de Imunização (PNI), criado em 1973, possui o reconhecimento mundial e em sua trajetória de 46 anos se efetiva como uma política de saúde pública eficiente, com impactos relevantes no perfil de morbimortalidade da população brasileira. Sua concretização é atribuída, em parte, à sua capacidade em seguir os princípios organizativos do Sistema Único de Saúde (SUS), universalização, equidade e descentralização, ao garantir a oferta universal de imunobiológicos para todos os grupos alvos da vacinação, nas mais de 36 mil salas de vacinas, nos 5.570 municípios brasileiros.1

A equidade se representa pela ampliação da oferta de vacinas para além da rotina e campanhas em todo território nacional, abrangendo os grupos alvo da vacinação, e todos os ciclos de vida, com 15 vacinas para populacionais as crianças, 9 para adolescentes e 5 para adultos e idosos, protegendo-os de mais de vinte doenças. Atualmente, único país a ofertar o maior número de vacinas pelo sistema de saúde público de saúde. Somado a isso, a disponibilidade de vacinas ofertadas nos Centros de Imunobiológicos Especiais (CRIE), que alcança os grupos com condições clínicas especiais, além dos calendários de vacinação diferenciados para gestantes, indígenas e militares.1

E a descentralização, conquistada pela rede articulada e hierarquizada, vem exigindo a discussão permanente das normas, metas e resultados entre as três esferas de gestão do SUS, compreendendo o contexto das diferentes de cada localidade e assim contribuindo para a redução das desigualdades regionais e sociais e garantindo o acesso à vacinação, inclusive em territórios remotos e nas áreas indígenas.1

Domingues et al (2022) destacam a necessidade de se investir na sustentabilidade dos insumos ofertados pelo PNI. O programa tem como meta de longo prazo, buscar a autossuficiência da produção nacional, pelo fortalecimento do Complexo Industrial da Saúde, para a produção dos principais insumos por laboratórios públicos. Tanto quanto, nos esforços para desenvolvimento e ampliação do sistema de informação, que teve início desde 1994, em parceria com o Departamento de Informática do SUS (DATASUS). Desde, 2019, o registro de vacinados na Unidade Básicas de Saúde (UBS) vem sendo realizado no Sistema de Informação da Atenção Básica (e-SUSAB), colaborando com a integração de dados de todos os sistemas de informações existentes no SUS. 1

Nessa trajetória, o PNI conquista a erradicação da poliomielite, a eliminação da rubéola e da síndrome da rubéola congênita e do tétano neonatal, assim como a redução de outras doenças transmissíveis como a difteria, o tétano e a coqueluche, melhorando a qualidade de vida da população brasileira.  Contudo, observa-se o fenômeno de queda das coberturas vacinais, no Brasil, tanto quanto em outros países.

Como alerta, 28 países que já tinham erradicado a poliomielite tiveram retorno de novos casos. No Brasil, será uma questão de tempo se não houver uma retomada da cobertura vacinal, com destaque que o país não tem hospitais com equipamentos específicos para o tratamento dos casos. Outras doenças imunopreviníveis também retornaram, como o sarampo, inclusive com casos de mortes, e os surtos de meningites meningocócicas ocorridos no Espírito Santo. 2

 

Análise da situação epidemiológica das coberturas vacinais no país

O quadro 1 mostra todos os dados das coberturas vacinais disponíveis no Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações, de 2012 a 2022. Percebe-se que em 2022, todas as coberturas vacinais estavam abaixo das recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS). Para a vacina BCG no período de 2018 a 2020 a queda da cobertura foi maior que 20 pontos percentuais, e, desde 2017 a cobertura vacinal não retomou ao padrão exigido pela OMS e conquistado no período de 2012 a 2016 (Quadro 1). Vale ressaltar que a vacina BCG teve um risco de desabastecimento no país com a interrupção de produção no ano de 2021, conforme pode ser conferido na matéria da Rede-TB 3 (clique aqui).

 

Quadro 1. Cobertura vacinal por tipo de vacinas e grupo-alvo, Brasil, de 2012 a 2022. 

Tipo de vacina/ grupo-alvo	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021	2022
BCG	105,69	107,42	107,28	105,08	95,55	97,98	99,72	86,67	77,14	74,89	83,62
Hepatite B <= 30 dias	.	.	88,54	90,93	81,75	85,88	88,40	78,57	65,77	66,96	75,30
Rotavírus Humano	86,37	93,52	93,44	95,35	88,98	85,12	91,33	85,40	77,94	71,78	74,81
Meningococo C	96,18	99,70	96,36	98,19	91,68	87,44	88,49	87,41	79,23	72,15	76,81
Hepatite B	96,67	100,56	96,42	97,74	105,19	84,40	88,53	70,77	77,86	71,51	75,44
Penta (DTP/Hib/HB)	24,89	95,89	94,85	96,30	89,27	84,24	88,49	70,76	77,86	71,51	75,44
Pneumocócica	88,39	93,57	93,45	94,23	95,00	92,15	95,25	89,07	82,04	74,82	79,60
Poliomielite	96,55	100,71	96,76	98,29	84,43	84,74	89,54	84,19	76,79	71,02	75,38
Febre Amarela	49,31	51,50	46,86	46,31	44,59	47,37	59,50	62,41	57,64	58,18	59,49
Hepatite A	.	.	60,13	97,07	71,58	78,94	82,69	85,02	75,90	67,52	71,96
Pneumocócica (1º ref.)	.	93,11	87,95	88,35	84,10	76,31	81,99	83,47	72,14	66,13	70,27
Meningococo C (1º ref.)	.	92,35	88,55	87,85	93,86	78,56	80,22	85,78	76,55	68,68	74,20
Poliomielite (1º ref.)	.	92,92	86,31	84,52	74,36	73,57	72,83	74,62	69,30	60,49	66,74
Tríplice viral D1	99,50	107,46	112,80	96,07	95,41	86,24	92,61	93,12	80,88	74,93	70,50
Tríplice viral D2	.	68,87	92,88	79,94	76,71	72,94	76,89	81,55	64,27	53,19	56,43
Varicela	.	.	.	.	.	.	.	.	74,43	67,03	72,02
Tríplice Bacteriana – DTP (1º ref.)	.	90,96	86,36	85,78	64,28	72,40	73,27	57,08	77,21	63,64	66,51
Tríplice Bacteriana – DTP 2º ref. (4 anos)		.	.	.	.	66,08	68,52	53,74	73,49	57,95	64,08
Poliomielite 2º ref. (4 anos)	.	.	.	.	.	62,26	63,62	68,45	67,58	54,61	66,72
dT/dTpa gestante	.	50,73	43,50	45,57	31,53	34,73	44,99	45,02	22,89	18,97	20,14
dTpa gestante	.	2,80	9,34	44,97	33,81	42,40	60,23	63,23	46,37	43,11	46,69

Legenda: . – sem informação; D1 – dose 1; D2 – dose 2; Difteria, tétano e coqueluche acelular: dTpa; dTpa – dupla adulto e tríplice acelular gestante (dT/dTpa) esquema completo. Observação: os dados de 2021 a 2022 estão sujeitos a atualização.

Fonte: Imunizações – Tabnet/DATASUS, Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI/CGPNI/DEIDT/SVS/MS), Ministério da Saúde, Brasil, de 2012 a 2022.

A diminuição de 20 pontos percentuais também é evidenciada para a cobertura da primeira dose da vacina tríplice viral. O país em 2018 possuía uma taxa de cobertura de 95,41% em 2016 e em 2022 apresentou uma cobertura de 70,50% (Quadro 1). A tríplice viral protege contra o sarampo, a caxumba e a rubéola e de acordo com o calendário vacinal do Brasil, as doses devem ser aplicadas aos 12 e 15 meses. Em 2019, o país perdeu a certificação de “país livre do vírus do sarampo” com a confirmação de mais de 20 mil casos (BRASIL, 2022) 4.

 

Fatores associados à queda da cobertura vacinal

São múltiplos os fatores que colaboram para a queda da cobertura vacinal que vem ocorrendo mundialmente, com destaque ao Brasil, especialmente pelo fato do PNI ser reconhecido como um programa de excelência. O  Projeto ImunizaSUS 5, com base na revisão da literatura nacional e internacional nos desperta para os seguintes possíveis fatores:

• Complexidade do calendário vacinal – pelo número de imunobiológicos, implantados em um curto período e o desconhecimento dos esquemas de vacinação
• Escassez de imunobiológicos e insumos – desabastecimentos pontuais e inconstâncias na disponibilidade na APS.
• Dificuldades na logística e infraestrutura – indisponibilidade de vacina em territórios remotos, falta de equipamentos para transporte, rede de frio insuficiente ou desatualizada.
• Barreiras de acesso – horários e localidade das salas de vacina.
• Escassez de profissionais para a demanda, profissionais com capacitação deficiente e/ou desatualizada, sobrecarga de trabalho e baixa remuneração.
• Mudança no Sistema de Informação do PNI – registros  incompatíveis  com  doses aplicadas, falta de pessoal para realizar o registro, dificuldade de monitoramento dos dados de cobertura e de acompanhamento de faltosos, falta de computadores e/ou acesso à internet estável, manutenção insuficiente.
• Hesitação vacinal – demora em aceitar ou a recusa das vacinas mesmo que disponibilizadas para a pessoa.
• Contaminação  do  debate  público  com  desinformação  sobre  vacinas, com impacto na hesitação vacinal e crescimento de movimentos antivacinas;
• Aspectos sociais e culturais que afetam a aceitação da vacinação;
• Enfraquecimento do SUS pelo subfinanciamento, redução e inadequação das campanhas de vacinação.

O processo de trabalho também é um fator que interfere diretamente no acesso à vacinação e na capacidade da equipe de saúde em alcançar bons resultados na cobertura vacinal da população. E a precarização do trabalho vem tornando mais árdua as condições dos trabalhadores na APS.  

Por outro lado, outro fator que influencia é que não há medidas legais que abonam a falta ao trabalho dos pais ao levar seus filhos à unidade de saúde para vacinação.2 

CV em populações vulneráveis

DSEI

• Populações nômades que se deslocam muito
• Embora a vacinação esteja na rotina da equipe da saúde, ela não entra em área com vacinas, ela só vai depois, quando se tem embarcação ou horas-voo disponível. 
• Ausência de energia elétrica, é corrida contra o tempo pra gelo não derreter.
• Denominador populacional: múltiplos sistemas de informação sem interoperabilidade SIASI, SIPNI, planilhas paralelas.
• Indígenas que moram em terras indígenas não são registrados no e-SUS AB,

Importância da Estratégia Saúde da Família (ESF) para resgate da cobertura vacinal

Estudo recente publicado na revista científica The Lancet evidenciou que a cobertura da primeira dose da vacina contra a Covid-19 foi diferente segundo o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) dos municípios. Os municípios com alto IDH apresentaram maiores taxas de vacinação da primeira dose, ao contrário daqueles que possuíam baixo e médio. Porém, a cobertura vacinal foi modificada pela cobertura de Atenção Primária à Saúde, em municípios de baixo IDH conforme aumenta a cobertura de APS, a vacinação aumenta também (BASTOS et al., 2022) 6.

O Projeto Reconquista das Altas Coberturas Vacinais, desenvolvido por Bio-manguinhos e a Sociedade Brasileira de Imunizações possui três eixos que envolvem ações de apoio ao PNI na vacinação, à qualificação dos dados no sistema de informações e à educação e comunicação dirigidas à população em geral.  O projeto apoiou o desenvolvimento de planos de ação em municípios pilotos envolvendo diferentes atores no processo e que destacam a importância da APS no território.  A título de exemplo, no município Baía da Tradição, Paraíba (6,3 mil habitantes), umas das causas apontadas foi a falta de um profissional fixo na sala de vacina. No plano de ação identificadas a necessidade da retomada das ações do Programa Saúde na Escola e a implantação do cartão espelho com acionamento pelo ACS no prontuário eletrônico do atraso vacinal para que seja oferecida a vacinação no local de moradia da pessoa. No âmbito da comunicação, está sendo implementado no município o uso de carro de som e brinde para as crianças como incentivo a vacinação. 2

A Organização Mundial de Saúde (OMS) define hesitação vacinal como “a demora em aceitar ou recusar vacinas apesar da disponibilidade delas nos serviços de saúde.” O modelo proposto pela OMS em 2011, conhecido como modelo “3 Cs”, considera:

• A confiança (relacionada à eficácia e segurança das vacinas, ao sistema de saúde que as fornece e às motivações dos gestores para recomendá-las);
• A complacência (baixa percepção de risco de contrair a doença de forma que a vacinação não

seria considerada necessária);

• A conveniência (disponibilidade física, disposição para pagar, acessibilidade geográfica, capacidade de compreensão e acesso à informação em saúde).

Os enfermeiros e os agentes comunitários de saúde têm um papel importante no combate às informações falsas sobre vacinas por meio do modelo dos 3Cs da OMS, pois podem utilizar sistematicamente educação em saúde para modificar a percepção individual e assim aumentar o nível de confiança e diminuir a complacência. Já a reorganização do processo de trabalho da ESF pode ajudar na conveniência, através de melhorias de acesso às salas de vacina.

A contribuição de todos profissionais que atuam na APS (Inserido por Lucelia)

 

A participação ativa de todos os profissionais de saúde é fundamental para o êxito no alcance da adequada cobertura vacinal. Sendo a estratégia de saúde da família o modo mais eficiente para reorganizar o modelo de atenção à saúde, é quando enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, agentes comunitários de saúde e médicos estão arraigados no território, compreendendo a dinâmica e representações sociais existentes no espaço vivo onde atuam, que aumenta-se consideravelmente as chances de alcançar um maior número de pessoas não só vacinadas, mas com a compreensão da importância sobre “estar com a vacinação em dia”. 

 

A atitude consciente da população sobre o valor social, epidemiológico e científico das vacinas, desmitificando quaisquer ameaças à importância destas para a melhoria da saúde e condições de vida da população é possível através de um processo contínuo de educação em saúde, que faça real sentido para população, estratégia que pode ser amplamente realizada por todos os profissionais de saúde, para além da equipe mínima, como dentistas, técnicos e auxiliares de saúde bucal, farmacêuticos e profissionais que compõem o NASF-AB, fazendo a retaguarda assistencial que, dentro dos seus campos de atuação, são fundamentais e estratégicos para o monitoramento da cobertura vacinal.

 

Lages (2013) afirma que a fragmentação de ações entre os profissionais de saúde, falhas de informação, ausência da rotina de análise de dados e vigilância local são atitudes profissionais e de gestão que contribuem para dificultar o alcance da adequada cobertura vacinal. 

 

A observação do cartão de vacina somada a orientações individuais, familiares e comunitárias durante encontros clínicos ou outras ações de saúde é uma habilidade recomendada a todo profissional de saúde. Se o objetivo é ampliar e resgatar a cobertura vacinal, sugere-se um incremento no arcabouço das competências profissionais para além de perguntar: “- Sua vacina está em dia?”.

 

O fenômeno de desinformação e “fake News”, exige dos profissionais de saúde o incremento de estratégias de convencimento para vacinação, conhecimento do calendário vacinal, considerando os ciclos de vida e sazonalidade das vacinas, efeitos adversos, e sobremaneira os benefícios das vacinas.   O estabelecimento de parcerias com lideranças comunitárias para fazer circular informações válidas sobre vacinas também deve ser incentivado.

 

Governos e plataformas digitais também deveriam produzir campanhas que aumentem a confiança cidadã tanto nas vacinas como na ESF e seus profissionais da saúde, de maneira que esses se tornem as principais fontes de informação sobre esse assunto.

 

A oportunidade do encontro pode salvar vidas. Uma consulta odontológica, uma atividade coletiva sobre planejamento sexual e reprodutivo, uma consulta para uma queixa habitual de qualquer pessoa que busca atendimento pode ser uma ótima oportunidade de atualização de suas vacinas. 

 

Estratégias para aumentar a cobertura vacinal

1 – Manter a sala de vacina aberta todo o horário de funcionamento da unidade;

2 – Ampliar o horário  e os dias de funcionamento das Unidades Básicas de Saúde ;

3 – Aproveitar as oportunidades de vacinação em consultas ou outros procedimentos na unidade; 

4 – Monitorar a cobertura vacinal e realizar busca ativa de usuários faltosos;

5 – Garantir o registro adequado da vacinação no cartão de vacinação do usuário e nos sistemas de informação (e-SUS AB);

6 – Orientar a população sobre atualização do calendário vacinal;

7 – Combater qualquer informação falsa sobre vacinação;

8 – Intensificar as ações de vacinação em situações de surto;

9 – Promover a disponibilidade e a qualidade das vacinas ofertadas à população;

10 – Garantir pessoal de enfermagem treinado e habilitado para vacinar durante todo o tempo de funcionamento da unidade;

11- Promover ações de educação em saúde  com foco a ampliação da cobertura vacinal;

12- Agendamento online para realização da vacina;

13- Articular Estratégias com o Programa Saúde na Escola ( PSE);

14- Realizar vacinação extramuros, bloqueio vacinal, varredura e busca ativa;

15- Organizar o funcionamento do bloco de hora como estratégia para ampliar o acesso;

16- Realizar educação em saúde realizada por professores com o apoio de profissionais de saúde;

17- Utilizar variados meios de comunicação para campanha de vacinação e sensibilização da população;

18- Realizar ações de educação em saúde em meio lúdico na sala de espera;

19- Monitorar   a cobertura vacinal por meio da ficha espelho  e consulta ao cartões durante a rotina;

20- Utilizar o vacinômetro como  instrumento para aumentar a cobertura vacinal. 

Essas estratégias dialogam com os dez passos divulgados pelo Ministério da Saúde para os trabalhadores da APS garantir a ampliação das coberturas vacinais nas unidades (SOUZA et al., 2020). Afirmamos que a vacinação é uma das formas mais eficazes de prevenção de doenças e mortes evitáveis. A queda na cobertura vacinal no Brasil é uma preocupação para a saúde pública do país. A APS tem um papel estratégico na promoção da vacinação e no resgate da cobertura vacinal adequada. Para isso, é necessário fortalecer a atuação da APS na promoção da vacinação e na melhoria do acesso e adesão da população aos programas de imunização.

 

Referências Bibliográficas

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VIEGAS S.M.F, et al. Preciso tomar vacina? Informação e conhecimento de adolescentes sobre vacinas. Avanços em Enfermagem, vol.37(2): p. 217-26, 2019.

 SOUZA, P. A.; GANDRA, B.; CHAVES, A. C. C. Experiências sobre Imunização e o Papel da Atenção Primária à Saúde. APS em Revista. Vol. 2, n. 3, p. 267-271, Dez, 2020.

Domingues CMAS, Maranhão AGK, Teixeira AM, Fantinato FFS, Domingues RAS. 46 anos do Programa Nacional de Imunizações: uma história repleta de conquistas e desafios a serem superados. Cad Saúde Pública [Internet]. 2020;36 (Cad. Saúde Pública, 2020 36 suppl 2). Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311X00222919

 Guimarães, C. Vacinar ou não vacinar? Não existe questão. Revista POLI: saúde, educação e trabalho. 2022; Ano XIV – Nº 83; mai./jun. Disponível em: https://www.epsjv.fiocruz.br/sites/default/files/poli_83_web.pdf

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BASTOS, L. S. L.; AGUILAR, S.; RACHE, B.; MAÇAIRA, P.; BAIÃO, F.; CERBINO-NETO, J. et al. Primary healthcare protects vulnerable populations from inequity in COVID-19 vaccination: An ecological analysis of nationwide data from Brazil. Lancet, v. 13, 100335, 2022. Disponível em: https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S2667-193X%2822%2900152-1. Acesso em: 29 jan. 2023.

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