Nas últimas duas décadas, houve um avanço nos mecanismos e instrumentos de planejamento, acompanhamento e avaliação utilizados no Sistema Único de Saúde/SUS quando comparados com as antigas práticas das instituições federais, fragmentadas e centradas na revisão de contas médicas, no cumprimento de metas de produção ou de programas verticais. Os sistemas de informações também se diversificaram disponibilizando um leque amplo de dados com a produção científica na saúde coletiva expandindo-se de modo considerável.
Mas, já há algum tempo, temos apontado a necessidade de enfrentar dois impasses importantes no cotidiano da gestão e das instâncias acadêmicas: o desafio da profusão (de estruturas, de formulários, de relatórios, de planos, de pactos, de dados, de pesquisas) e o desafio de comunicação (da divulgação, do retorno das informações, da implementação de mudanças).  A Rede é uma iniciativa que certamente poderá colaborar com o segundo, ao qual, no entanto, passei a agregar um terceiro desafio: a necessidade de uma visão do sistema de saúde como um todo, que seja, ao mesmo tempo, sintética e abrangente.
Ao analisarmos a problemática da fragmentação dos serviços, comparando a situação da atenção primária nos sistemas de saúde latino-americanos e na União Européia, foi possível propor um modelo explicativo composto por três níveis articulados de análise, que poderá ser útil nesse sentido. Assim, em nível macro-social ocorrem decisões políticas acerca dos direitos de acesso, coberturas, financiamento e a macro-regulação entendida aqui de um modo amplo (políticas de informação, planejamento, avaliação, desenvolvimento de recursos humanos, científico e tecnológico). Em nível intermediário, nível meso ou da gestão, localiza-se um conjunto de atividades de suporte necessárias ao desempenho adequado das práticas de saúde. Nesse nível importa observar não apenas as decisões, mas principalmente a implementação de mecanismos operativos, tais como, fluxos, suporte tecnológico, formação, comunicação e informação, e regulação profissional. E, em nível micro social aonde ocorre o cuidado, as relações interpessoais é que são importantes com predomínio dos atributos relacionados ao acesso, a comunicação, informação e a efetividade da atenção.
Estou apostando no potencial da Rede para que possamos desenvolver melhor esse modelo utilizando os inúmeros indicadores validados no país, num trabalho cooperativo com todos os pesquisadores que estiverem interessados.

Eleonor Conill é integrante do comitê coordenador da Rede de Pesquisa em APS.

Agradeço o convite e aproveito para parabenizar Claunara na condução firme da política de atenção primária em nosso país, ao longo destes últimos anos, mantendo o rumo na direção da implementação de um SUS universal de qualidade, e agradecer por todos os esforços do DAB em defesa de um modelo assistencial em base a uma APS robusta coordenadora da atenção. E, pelo apoio ao desenvolvimento de pesquisas em APS, que possibilitou a constituição de nossa REDE, e cujo site está cada vez mais interessante. As apresentações de James Macinko e Romero Rocha mostram, antes de tudo, a importância da pesquisa para a valorização social e política da Estratégia Saúde da Família ao demonstrar não apenas impactos positivos diretos da implementação do PSF na situação de saúde e no acesso a serviços de saúde, como também, impactos indiretos em outras dimensões das condições de vida da população coberta. Os estudos demonstram que o PSF é uma estratégia efetiva para promover a saúde, especialmente nas regiões mais desfavorecidas. De fato, temos hoje, realizadas por muitos pesquisadores, em parte aqui presentes, um conjunto de pesquisas cujos resultados demonstram de forma consistente a efetividade da estratégia saúde da família, o que certamente contribui para sua valorização política. Os estudos de Macinko e Romero produzem evidências claras de impactos da implementação da SF sobre indicadores de saúde. Mas me pergunto: os efeitos positivos não poderiam ser mais intensos? Não seriam pequenos frente ao potencial sugerido na literatura para uma APS robusta como pretende ser a estratégia saúde da família? Em parte, este gradiente pode decorrer de que se tratam de estudos ecológicos realizados com dados secundários que não permitem a comparação direta entre reais usuários e não usuários da SF, denotando a necessidade de outras pesquisas com distintos desenhos para avaliar estes efeitos de forma mais direta. Minha primeira questão para os apresentadores: há indícios de que os impactos são mais intensos?   Quais desenhos de pesquisa poderiam aferi-los melhor? Por outro lado, este gradiente decorre também das importantes dificuldades que vem sendo enfrentadas no processo de implementação que vão da adequada formação e gestão de recursos humanos, passam pela conformação de uma rede integral coordenada pela APS, e pela disponibilidade de recursos financeiros suficientes. Relacionados às quatro reformas em APS apontados por Hernán, gostaria de destacar temas de pesquisa e alguns destes desafios, para que possamos expandir uma APS robusta no país, que cumpra com os atributos de serviço de primeiro contato, longitudinalidade, integralidade, coordenação, orientação comunitária e familiar, com base em pesquisas por nós realizadas. Considero que a valorização da APS está condicionada por sua capacidade de dar resposta as necessidades e expectativas dos usuários-cidadãos – APS centrada nas pessoas –. E as expectativas dos usuários-cidadãos são de acesso oportuno a uma atenção resolutiva de qualidade. Ao mesmo tempo, os atributos da APS somente se efetivam se estiver garantido acesso oportuno à atenção de qualidade. A posição dos serviços da Estratégia Saúde da Família como porta de entrada preferencial vem sendo fortalecida em diversos municípios, contudo a integração à rede assistencial continua problemática, o que pode tornar a existência de porta preferencial uma barreira e não um facilitador do acesso. Inquérito realizado com usuários mostrou que os serviços de atenção primária têm se configurado como a principal fonte de cuidado regular em municípios selecionados com elevada cobertura por SF. Mais de 70% das famílias cadastradas nas quatro cidades (em Belo Horizonte 85%) dispõem de um serviço de procura regular. Dentre estas famílias, 75% em Belo Horizonte, 70% em Vitória, 70% em Aracaju indicaram como seu serviço de procura regular o centro de saúde da família. Nestas cidades, a SF estrutura o acesso à atenção especializada e o percurso mais comum de acesso às consultas especializadas é o agendamento realizado pela USF, seja no momento do encaminhamento, ou com data posteriormente informada ao usuário.  Um serviço de saúde se torna de primeiro contato, se garante acesso oportuno, Se a porta da USF é aberta, como ocorre nestas cidades, assegurando-se adequado equilíbrio entre respostas aos agravos agudos, crônicos e aos grupos prioritários: equilíbrio entre demandas espontânea e programada. O não atendimento da demanda espontânea nas USF impossibilita a constituição da SF como serviço de primeiro contato da sua própria população adscrita. Ademais, o atendimento somente da demanda programada leva à redução do volume de pacientes atendidos pela unidade, dificultando a busca ativa e o diagnóstico precoce. Deixa-se de aproveitar as oportunidades da atenção individual ao caso agudo para atuar nas prioridades coletivas. A garantia de atenção oportuna e resolutiva pelas USF desloca a demanda dos serviços de emergência hospitalar e de atenção especializada, e é fundamental para o fortalecimento da SF frente às disputas de modelo assistencial que se vislumbram com a ampliação das unidades de pronto atendimento. Urge a articulação com as UPAs para agilizar atendimentos de emergência encaminhados pela SF e para garantir o retorno dos usuários desde as UPAs até as suas equipes de Saúde da Família, tornando as UPAs serviço complementar de atendimento de urgências médicas que não podem ser resolvidas na USF, e, não um serviço de primeiro contato competitivo com a USF. Neste campo são necessárias pesquisas que investiguem estas interfaces entre serviços e analisem os requisitos para que a equipe de saúde da família possa exercer a coordenação dos cuidados e a APS ser efetivamente ordenadora da rede. Uma atenção oportuna e de qualidade fará com que as novas classes médias não sejam obrigadas a buscar alternativas em planos de saúde e valorizem o SUS. A valorização da APS passa também pela cobertura de diferentes estratos populacionais e não apenas das populações mais desfavorecidas. Esta é uma contribuição importante da SF para combatermos o apartheid na saúde e avançar no combate às desigualdades com uma mesma rede de serviços sendo compartilhada pela grande maioria da população. – aqui pesquisas se fazem indispensáveis para analisar a atuação da SF em áreas de classe média identificando usos, expectativas, rearranjos organizacionais necessários. A atenção deve ser não só oportuna, como também de qualidade. A avaliação de qualidade da atenção prestada pela SF é um campo importante para desenvolvimento de pesquisas que possam orientar estratégias de formação permanente, uma vez que nos serviços profissionais aspectos importantes da qualidade dependem da formação. Esta, e uma política de gestão de pessoas que garanta a adesão dos profissionais ao PSF e ao SUS são desafios cruciais. Sem estabilidade das equipes nenhum dos atributos da APS se efetiva, não há longitudinalidade, não há coordenação, não há enfoque familiar ou comunitário. A valorização social e política da APS é indissociável da valorização dos profissionais das ESFs. Neste campo do quarto conjunto de reformas da APS, urgem pesquisas que avaliem as diferentes modalidades de gestão de RH, de modelos de gestão de estabelecimentos de saúde, terceirizações, contratos de gestão etc mostrando quais de fato são mais eficientes e efetivos. Há um processo de privatização da gestão da APS alardeado como presumidamente mais eficiente que, contudo, não está devidamente avaliado. Estudos na Espanha e Reino Unido mostram que estas alternativas podem ser mais caras…Concernente ao terceiro bloco de reformas, outro grande desafio para a efetividade da APS é potencializar a ação comunitária das EqSFs de modo sustentado. Desafio em construir interfaces e a cooperação com outras políticas públicas desde o nível federal até o território local para incidir sobre determinantes sociais e promover a saúde. Este é outro tema de pesquisa que deve ser incentivado: SF e intersetorialidade. Um grande obstáculo para a valorização do SUS e da APS é o desfinanciamento crônico do SUS: os gastos públicos com saúde no Brasil são muito baixos, cerca de 3,6% do PIB, enquanto sistemas públicos universais de base fiscal despendem no mínimo 7% do PIB. Quer dizer, nossa riqueza nacional e nossa carga fiscal nos permitem no mínimo dobrar os gastos públicos com saúde no país. Mas gastar em que? Aplicar como estes recursos? Como aponta o relatório mundial da OMS sobre atenção primaria: atenção primaria não é barata, mas certamente é mais eficiente. Não há gastos mais efetivos do que em APS.A nossa presidente eleita disse em reunião da equipe de transição com especialistas em saúde, na semana passada, que está convencida que é necessário ampliar o financiamento do SUS. Mas que é imprescindível saber como aplicar os recursos adicionais de modo que de fato façam diferença na atenção as pessoas, e, avaliar o desempenho. Certamente que o melhor uso para novos recursos é a atenção primária e a construção de redes ordenadas pela atenção primária. Tenho afirmado que é necessário e podemos dobrar os gastos públicos em saúde no Brasil, e, agrego, este aumento de receitas deve ser prioritariamente aplicado na construção de redes integrais ordenadas pela APS. Enfatizo a importância de sempre tratar a SF, a APS, integrada no sistema, na rede de serviços, para que possamos enfrentar a seletividade de certas propostas de agências internacionais. Atualmente há dubiedade no que se entende por cobertura universal. Isto ficou muito claro, por exemplo, no Simpósio Global sobre Pesquisa em Sistemas de Saúde organizado pela OMS cujo tema era sistemas universais. Como concepção hegemônica no simpósio, a universalidade foi entendida como cobertura por seguros públicos ou privados e com diferentes cestas de serviços diferenciadas conforme capacidade de pagamento, diferenciada por estratos de renda, criando-se segmentos e cristalizando-se iniqüidades. Muito diferente da concepção que está no Informe mundial OMS APS p. 28 aqui apresentado, aonde se entende que alcançar a universalidade implica em avançar em três dimensões: na ampliação da população assegurada, na ampliação da cesta coberta, e, na ampliação da participação dos gastos públicos em saúde. No Brasil com o SUS alcançamos a primeira dimensão, 100% de cobertura populacional formal, na segunda dimensão temos uma cesta diversificada com lacunas, e aqui entra a criação de redes integradas ordenadas pela APS, e nos falta muito na terceira dimensão da universalidade: avançar nos gastos públicos que permitirão o acesso oportuno à atenção de qualidade. Sem esse avanço, o rumo estará direcionado a um universalismo básico, uma APS seletiva, serviço pobre para pobres. Aqui minha questão para o Hernan: como avalia no debate regional na AL esta tensão entre um universalismo básico, sempre latente, e a construção de sistemas públicos universais? Observa avanços em quais eixos da universalidade em outros países da AL? Por outro lado, reitero, o contexto atual é favorável à valorização da APS à medida que OPAS, OMS, reconhecem a APS como estratégia para o alcance dos objetivos do milênio e construção de sistemas universais de saúde. Como destaca o informe mundial APS da OMS, não se trata apenas de reconhecer que a APS é mais eficiente do que qualquer outra alternativa. O consenso sobre a necessidade de fortalecer a APS, seja em países centrais ou periféricos, decorre da constatação de que o modelo hegemônico de atenção à saúde – fragmentado, baseado na especialização da prática médica, desenvolvido para responder aos episódios agudos – não consegue enfrentar adequadamente os agravos crônicos. A APS, atualmente, é reconhecida como a resposta mais adequada aos atuais desafios de morbi-mortalidade. Neste campo abre-se outro conjunto de temas de pesquisa para examinar os efeitos da APS no acompanhamento de doenças crônicas.Como pesquisadores, contribuir para a valorização da APS implica em atuar em dois campos: técnico e político. Significa, claro, desenvolver pesquisas de qualidade nestas temáticas, mas implica também em articular um movimento pró APS, integral, abrangente, e integrar os fóruns em defesa de um SUS público universal com redes organizadas com base na APS que garantam atenção oportuna, resolutiva e de qualidade para toda a população.
Obrigada!
Ligia Giovanella

Qual a diferença na área da saúde entre os Estados Unidos e o Canadá? O modelo adotado. Os americanos investem em hospitais e equipamentos de ponta para tratar doenças, os canadenses optaram por promover a saúde e evitar enfermidades e formar médicos de família. Qual país os EUA querem copiar para sair da crise na saúde? O Brasil.
Se você nunca ouviu falar em Alma-Ata, provavelmente não saiba do que estamos falando. Foi a assembléia da OMS de 1978, que apontou princípios éticos para os países: saúde é direito; os governos são responsáveis pela saúde dos seus cidadãos; as desigualdades são inaceitáveis e deve haver uma reorientação das práticas de saúde com a participação da população nas decisões no campo da saúde. Em 30 anos, a OMS reafirma aos países, em seu mais recente relatório, qual reorientação de modelo de atenção: Atenção Primária à Saúde: Agora mais Necessária que Nunca! E pela primeira vez cita o Brasil nesse esforço. Nosso país vive uma revolução silenciosa,abafada principalmente por quem lucra com doença: planos de “saúde”, indústria de equipamentos e de medicamentos, grupos de interesse mais organizados na arena política e com muito dinheiro, poder e influência.
O British Medical Journal, do dia 29 de novembro último, publicou duas longas reportagens sobre a saúde brasileira, com elogios que fariam qualquer ministro da saúde do mundo convocar coletiva para comentar o caso. Aqui, apesar das tentativas do Ministro Temporão, não se publicou uma linha. Jornais, televisões e rádios não podem falar sobre um assunto que atrapalha seus anunciantes e essa luta, que envolve milhares de brasileiros, continua gritando no vácuo.  Entoar o mantra de que a saúde pública é cara e que a iniciativa privada tem que tomar conta vem convencendo principalmente a classe média que gasta milhões em planos de saúde, com resultados catastróficos quando se avalia o resultado na saúde das pessoas: esperança de vida ao nascer, anos de vida ganhos, prevenção de complicações das condições crônicas como infarto e acidente vascular cerebral ou diagnóstico precoce e tratamento adequado de câncer.
A renúncia fiscal dos planos de saúde representa metade do valor do financiamento federal da Saúde da Família que foi de 10 bilhões em 2010. A Saúde da Família, forma brasileira de ofertar atenção primária à saúde, é responsável pela atenção á saúde de mais de 95 milhões de brasileiros, enquanto os planos privados atingem 25% dos brasileiros, 40 milhões de cidadãos. Essas pessoas não desoneram o Sistema Único de Saúde, pois o acesso á tecnologias de alto custo como transplantes, hemodiálise e medicamentos excepcionais são ofertas praticamente exclusivas do SUS. Voltando á comparação entre USA e Canadá, visto que grande parte dos planos privados no Brasil é empresarial. O sistema público canadense também estimula os negócios no país: o custo com saúde é de 1.5% da folha de pagamento dos fabricantes canadenses contra 9% nos EUA.
A segunda reportagem do jornal inglês alerta:  o sucesso econômico e o crescimento da classe média brasileira (que não acredita no SUS), fez diminuir o financiamento da saúde pública e a experiência “que outros países com orçamento maior podem aprender ” corre o risco de naufragar. Outro equívoco estimulado por quem lucra com doença é de que o Programa Saúde da Família é para pobres. Na verdade é o modelo adotado pela Holanda, Dinamarca, Espanha, Inglaterra e todos os que ocupam as primeiras posições no ranking do Índice de Desenvolvimento Humano. A ideia é simples e eficaz, não descubra o diabético em uma emergência, conheça e eduque quem tem tendência a diabete para evitar que ele venha a fazer hemodiálise ou amputação.
O trabalho da Atenção Primária à Saúde exige a educação e o envolvimento de toda sociedade, que ignora o assunto e trabalha pelo sonho de contratar planos privados de saúde. Hoje o Brasil investe mais dinheiro em saúde privada do que em saúde pública e para que tenhamos um Sistema Único de Saúde forte, é necessário cidadãos satisfeitos com os serviços que recebem e que defendam o modelo público, aprovando o financiamento necessário para sua manutenção.
O lobby contrário ao crescimento da Atenção Primária à Saúde é tão forte que essa discussão foi ignorada pelo marketing político nas últimas eleições. Além da questão ideológica da Saúde como direito e de como o SUS se organiza para ofertar os serviços, temos que tornar de interesse nacional a discussão de como se dá essa oferta dos serviços de saúde. A sociedade brasileira deve participar da política de saúde se posicionando frente aos interesses econômicos de quem “vende” doenças, ou seus tratamentos. Laboratórios e hospitais lucram menos se há menos doentes.
As reduções nas taxas de mortalidade infantil, de internações hospitalares por infarto, hipertensão e diabetes são frutos de uma cobertura superior a 51% da população pelas equipes de Saúde da Família e seu exército superior a 243 mil agentes de saúde. O acesso à saúde é um direito de todos e o nosso dever é ser participante da nossa comunidade, efetivando o princípio de descentralização do SUS e rompendo com o paradoxo ético do SUS: quem o defende não o utiliza. Todo brasileiro(a) com uma equipe de Saúde da Família que o cuide é defender um Ministério da Saúde e não o “da doença” e participar de um Brasil que só o inglês viu.
Claunara Schilling Mendonça – médica de família e ex diretora do Departamento de Atenção Básica do MS
Tiago Santos de Souza – Jornalista SAS/MS

Analisar a associação entre ações de promoção, proteção e apoio à amamentação, realizadas em unidades básicas de saúde (UBS), e a prevalência de aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida foi o objetivo do estudo que aconteceu em unidades básicas de saúde do município do Rio de Janeiro. O trabalho foi coordenado por pesquisadores da ENSP/Fiocruz, como Carla Lourenço Tavares de Andrade, e da Universidade Federal Fluminense, como Rosane Siqueira Vasconcellos Pereira, Maria Inês Couto de Oliveira e Alexandre dos Santos Brito. Entre os resultados, a equipe constatou que a prevalência de aleitamento materno exclusivo diminuiu 17% a cada mês de vida do bebê, e os grupos de apoio à amamentação e a orientação sobre seu manejo contribuíram para o aleitamento materno exclusivo na atenção básica.

O trabalho, publicado na edição de dezembro de 2010 da revista Cadernos de Saúde Pública, da ENSP/Fiocruz, parte da afirmação de que a amamentação tem desempenhado um papel importante na saúde da mulher e da criança, além de ser considerado o padrão ouro na alimentação do lactente e o crescimento e desenvolvimento da criança amamentada. Em 2001, a Organização Mundial da Saúde (OMS) passou a adotar como recomendação o aleitamento materno exclusivo por seis meses.

Segundo as autoras,as ações de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno têm se mostrado importantes para a melhoria da saúde da criança e também ações estratégicas para a organização e qualificação dos serviços. Ações desenvolvidas nos hospitais vêm sendo reconhecidas como de fundamental importância para o início da amamentação‘. Tais ações seguem a estratégia, de promoção ao aleitamento materno na atenção básica, lançada em 2008 pelo Ministério da Saúde, tendo como base as pesquisas que mostram que a prevalência de aleitamento materno exclusivo no Brasil está longe das recomendações.

No caso do município do Rio de Janeiro, as autoras constataram que várias unidades de saúde vêm sendo credenciadas como Hospital Amigo da Criança e Unidade Básica Amiga da Amamentação, participando, junto com os Bancos de Leite Humano, de uma rede integrada de cuidados que busca melhorar os indicadores da atenção materno-infantil e aumentar a prevalência de aleitamento materno.Para o desenvolvimento deste estudo, foi utilizada a base de dados do projeto interinstitucional Avaliação da Qualidade da Assistência à Criança Menor de Seis Meses Prestada por Unidades Básicas do Sistema Único de Saúde do Município do Rio de Janeiro, coordenado pela ENSP/Fiocruz‘, explicam.

Das 1.029 mães que foram analisadas nas entrevistas, 58,1% dos seus bebês estavam em aleitamento materno exclusivo, 10,7% em aleitamento materno predominante e 24,1% em aleitamento materno complementado. Não estavam mais sendo amamentados 7,1% dos bebês. Além disso, 49,4% deles eram do sexo feminino e 8,3% apresentaram baixo peso ao nascer. Fizeram pré-natal 98,6% das mães, a maioria (67,0%) teve seu parto em Hospitais Amigos da Criança ou em processo de certificação e 63,7% delas tiveram parto normal. A grande maioria dos recém-nascidos (92,9%) recebeu alta do hospital em aleitamento materno exclusivo. Das 1.029 crianças, 73,2% concentraram-se na faixa etária de 0 a 4 meses.

Para as autoras, o estudo mostra que a prevalência de aleitamento materno exclusivo entre crianças menores de seis meses assistidas no Rio de Janeiro foi de 58,1%.Apesar de esses resultados ainda estarem aquém das recomendações internacionais, eles se mostraram superiores aos encontrados na pesquisa realizada na Campanha de Vacinação de 2006 no município do Rio de Janeiro (33,3%), com crianças da rede pública e particular, e sinalizam a qualidade da produção do cuidado à criança assistida na rede básica de saúde, particularmente quanto às ações de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno‘, afirmam.

A equipe de condução do trabalho sinaliza que uma atenção especial deve ser dada aos grupos populacionais que apresentaram menor prevalência de aleitamento materno exclusivo na atenção básica do município do Rio de Janeiro, como as mulheres de cor não branca, escolaridade baixa e aquelas que não têm companheiro.As orientações sobre o manejo da amamentação e os grupos de apoio à amamentação, conduzidos nas UBS, mostraram-se associados positivamente à prevalência do aleitamento materno exclusivo. Recomenda-se que essas ações sejam implementadas no conjunto das UBS e iniciativas que valorizem o aleitamento materno na atenção básica, como a Unidade Básica Amiga da Amamentação, sejam fortalecidas‘, concluem as autoras.

Fonte – Jornal da ENSP – www. ensp.fiocruz.br

Com a participação de mais de 40 pessoas, tivemos uma excelente reunião com uma representação muito diversificada de entidades, instituições e pessoas envolvidas com a saúde coletiva e a Reforma Sanitária. Primeiramente cabe agradecer a sugestão de Roberto Passos para realizarmos a reunião no NESP e o acolhimento proporcionado por Fatima Souza e os colegas do NESP. Fomos muito bem tratados e paparicados. O encontro transcorreu em um ótimo clima, o debate foi excelente e permitiu o detalhamento de nossa Agenda, sendo filmado e fotografado pela equipe do NESP. A galeria de imagens e destaques da reunião estão nas páginas do NESP, ABRASCO, CEBES e Rede UNIDA e vale a pena visitar. Assista os videos do encontro, produzidos e divulgados pelo NESP.

A oportunidade e a relevância de nosso documento e do canal de diálogo com o MS/SUS foi bastante enfatizada pelos presentes, da mesma maneira que nossa independência do MS. As reuniões e a elaboração de propostas objetivas também foram saudadas. São oportunidades de fortalecer os consensos possíveis e pressione por avanços no SUS e na qualidade de vida da população. O debate sobre questões e prioridades para nossa Agenda Estratégica precisa deve valorizar os temas estruturantes do SUS na próxima década. Houve estímulo e ênfase para que nossas diretrizes e metas expressem um olhar renovado para o futuro, capaz de estimar os esforços e os custos para superar as tradicionais mazelas, colocando o SUS no patamar social que deve corresponder ao sistema de saúde da sexta economia mais forte do planeta. A Agenda deve valorizar os temas “macro”, essenciais para a reestruturação do SUS, a reorganização da rede, a distribuição do financiamento e a intervenção do governo federal e do MS. Devemos estimular sua inclusão e debate na 14ª CNS.

A nova versão do documento deverá dar maior destaque para o modelo de atenção – vamos manter a dicotomia entre SF e UBS tradicional na APS? Qual a razão para a atual ambiguidade? Qual a valorização que o MS e o MEC pretendem dar à SF? Todo ano sobram vagas nas residências de SF/MC, pois os médicos podem trabalhar na SF sem necessidade de especialização. A questão do trabalho é prioritária e precisa ser enfrentada com urgência e sucesso no atual governo federal, pois a situação nos municípios é insustentável. As agências reguladoras também é um problema crítico – um eixo estruturante deve ser o do investimento público, como deve ser orientado –  Dentre as lacunas do primeiro documento da Agenda Estratégica, também mencionou-se a segurança alimentar e uso de agrotóxicos. Na Conferência Nacional de Saúde Ambiental foram aprovadas 15 diretrizes que devem ser consideradas.

A intersetorialidade em saúde também foi destacada, através da forte relação entre as causas externas, os acidentes de veículos de transporte, especialmente carros com traumas, demandas de emergência, de reabilitação e benefícios sociais. A escassez de força de trabalho profissionalizada no SUS, inclusive no âmbito da gestão é um desafio complexo, cujas soluções requer ações interministeriais fortes, especialmente entre o MS e o MEC. A organização de carreiras no SUS, com estímulo à dedicação integral dos profissionais, precisa ser fortalecida no novo documento. Neste caso, ganha relevância o debate sobre a natureza jurídica dos serviços e instituições envolvidos na rede de saúde do SUS, como por exemplo, municípios, universidades, instituições filantrópicas, consórcios regionais, fundações estatais e empresas públicas. Foi perguntado o que fazer com o modelo federativo, que não dá conta dos fluxos e processos de atenção à saúde no país? Houve sugestão de destacar para o ministro Padilha e a presidenta Dilma a relevância da saúde, do SUS e da qualificação e expansão da SF nos esforços de superação da miséria, considerando além das doenças negligenciadas  (hanseníase, tuberculose, …), o excesso de morbidade e mortalidade decorrentes da pobreza da população brasileira.

O financiamento foi elemento central no debate, especialmente sobre os critérios que deverão orientar a utilização de um eventual aumento dos recursos PÚBLICO para o SUS. A 14ª Conferência Nacional de Saúde foi reconhecida como uma prioridade do SUS e do movimento da RS, mas mudanças em sua temática e metodologia de discussão e deliberação são necessárias. Questionou-se sobre seu papel para o SUS e para o controle social no país. Também houve referência à “crise da sucessão” no CNS e à relevância dada pelo ministro Padilha ao controle social neste início de gestão no MS.

As prioridades do ministro relativas ao acolhimento, acesso e qualidade em tempo oportuno na rede de serviços, a criação de um índice, indicador complexo, ou referência métrica para monitorar a resposta do SUS foram reconhecidas como uma tarefa desafiadora para o SUS, a comunidade acadêmica e o movimento da RS. Por certo deveria se desdobrar em critérios populacionais, epidemiológicos e de serviços. Questões teóricas, metodológicas e logísticas foram mencionadas entre as dificuldades importantes para este desafio. A percepção foi de que se houver prioridade para este debate, as dificuldades poderão ser enfrentadas com sucesso pelo SUS, comunidade científica e sociedade brasileira.

Ao final da reunião foi aprovado o cronograma de trabalho do movimento da RS, com estímulo para que as entidades mobilizem a participação de seus associados:
1. distribuição de nova proposta de documento para crítica e sugestões de entidades e participantes do movimento da RS – até 20 de fevereiro de 2011
2. reunião para debate da versão preliminar do novo documento – Brasília, NESP-UNB, fins de fevereiro de 2011
3. reunião para sistematização de nova rodada de discussão e contribuições – Rio, evento da Rede Unida, meados de março de 2011
4. apresentação e divulgação da nova versão da Agenda Estratégica da Saúde – São Paulo, FSP-USP, V Congresso Brasileiro de CS&H em Saúde, Abrasco,
5. A Agenda será debatida em vários eventos das entidades da RS, como por exemplo, no  Simpósio de Saúde do CEBES em junho de 2011 na UERJ.
6. O NESP irá promover um evento dos núcleos de SC do país e também colocará a Agenda em debate.
7. O GT de Educação Popular em Saúde da Abrasco propõe que em 07 de abril (dia mundial da saúde) seja feita uma mobilização social da Agenda Estratégica da Saúde
8. A SBMF&C terá seu congresso em BSB, na mesma data do Simpósio do CEBES. Apesar da coincidência, houve o convite para que representantes de todas as entidades da RS participem e discutam a Agenda. Um tema do congresso será o debate sobre a flexibilização do modelo de APS referido pelo ministro Padilha em seu discurso de posse.
9. Este relatório, da mesma forma que nossos debates e mensagens, pode ser livremente divulgado, visando motivar novas contribuições para o documento.

Luiz Augusto Facchini- Presidente da ABRASCO

Relatório divulgado pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef), nesta sexta-feira (25), revela os avanços obtidos pelo Brasil na atenção à saúde das crianças e dos adolescentes. O documento destaca conquistas na ampliação da assistência prestada a estas parcelas da população, como a contínua queda de mortalidade infantil (até 9 anos de idade) no país. Entre 1998 e 2008, foram salvas 26 mil vidas de crianças brasileiros, afirma a Unicef. De acordo com a entidade, o Brasil se encontra em um patamar de destaque em relação à assistência prestada aos adolescentes. Pelas projeções do IBGE, o Brasil tem, atualmente, 34 milhões de brasileiros entre 10 e 19 anos. Cerca de 70% desses jovens são usuários do Sistema Único de Saúde e se bene ficiam das ações e políticas do SUS, como a Estratégia Saúde da Família. Em 2009, mais de 8,4 milhões de estudantes (incluindo crianças e adolescentes) de 695 cidades brasileiras foram beneficiados pelas ações da Saúde da Família. A meta para este ano é alcançar 23,5 milhões de estudantes beneficiados pela Estratégia. Os avanços na saúde dos adolescentes brasileiros têm sido obtidos por meio de ações integradas e coordenadas pelo governo federal – executadas, no SUS, em parceria com Estados e Municípios. O Ministério da Saúde trabalha com foco na promoção da saúde e prevenção de agravos. Essa articulação envolve não apenas os jovens como também os familiares deles, educadores, profissionais de saúde e cuidadores, qualificando a assist&e circ;ncia e promovendo mudanças de comportamento que contribuem para a redução das vulnerabilidades e para a melhoria dos indicadores sociais da saúde. Resultado desse esforço é que a redução da gravidez na adolescência caiu 20% no país, entre 2003 e 2009. Esta tendência de queda vem sendo verificada desde o início da década.

Fonte Ministério da Saúde

Atenção Primária em Saúde e os Objetos Invisíveis

A construção de um modelo de referência necessariamente implica em produzir recortes da realidade e isto induz invisibilidades na medida em que coloca à margem, ou na sombra do núcleo, elementos da periferia. Este é o caso das Práticas Integrativas e Complementares (PIC) na Atenção Primária em Saúde (APS) e o desafio de torná-las visíveis. Em outras palavras, o desafio é construir rotas inexistentes que façam o caminho de resgate da diferença transformada em anormalidade e, então, em práticas marginalizadas e criminalizadas.
Com essa perspectiva a Rede de Pesquisa em APS tem aberto espaço para que pesquisadores das PIC abram espaços de debate. Assim, inauguramos o Fórum da Rede em 2011, inclusive com a abertura de uma sala de reunião no dia do seu encerramento. Tivemos a oportunidade de apresentar um texto para disparar os debates no Fórum e colhemos no final do período mais de 50 reflexões sobre as PIC na APS no Sistema Único de Saúde.
Foi substancial a participação, ainda que tenham sido poucas as mensagens em comparação ao número total de participantes cadastrados na Rede. Além disso, houve uma dispersão temática importante e suficiente para delimitar uma agenda de prioridades de pesquisa para o curto e médio prazo. Alguns textos fizeram recuperações históricas e nessa direção é preciso dizer que o debate das PIC na APS está presente desde a Conferência Mundial de Alma-Ata, em 1978, que preconizou que “Saúde para Todos” seria alcançada com a incorporação de práticas da medicina popular ou tradicional nos sistemas nacionais de saúde. Todavia, o debate sobre as práticas não convencionais no campo da saúde é anterior e desde os anos de 1960 passou a ser associado à noção de alternativo, que foi criada em um contexto social de contra¬cultura, quando vários grupos buscaram construir uma sociedade alternativa, com comunidades baseadas em: economia alternativa; educação alternativa; formas de organização social e política alternativa; comporta¬mento alternativo; e medicina alternativa, por fim. Destaca-se, ainda, que aquele foi o período de Guerra Fria e polarização dos valores, crenças e práticas sociais entre blocos econômicos e políticos. Tra¬tou-se de uma polarização tão acentuada que construiu uma perspectiva mediada pela conjunção “ou… ou” e o verbo “ser”, de forma que um profissional apenas pode¬ria “ser isto ou aquilo”.
Posteriormente, o conceito de complementaridade desenvolvido na física foi adotado para explicar o desenvolvimento de práticas não convencionais no con¬texto social dos anos de 1980. Vivia-se o desmonte da polarização dos blocos políticos e econômi¬cos e construía-se uma perspectiva mais inclusiva mediada pelas conjunções “e… e” e o verbo “ter”, de forma que um profissional pôde, então, “ter esta competência e aquela”. No início da década de 2000, ganhou destaque o debate sobre a necessidade de se criar um ambiente inclusivo no campo da saúde, baseado no conceito de pluralismo terapêutico e orientado para responder à agenda construída pela Organização Mundial da Saúde sobre o ensino, pesquisa e atenção com práticas não ortodoxas. Com isso, aconteceram encontros entre grupos de profissionais norte-americanos e ingleses que resultaram na proposta da construção de um paradigma integrativo que per¬mita aos profissionais da saúde identificar a emergência gradual e simultânea de mudança das categorias e procedimen¬tos paradigmáticos do modelo alopático.
Porém, nessa “revolução científica”, a proposta não é substitutiva do novo paradigma pelo anterior, pois se pretende que o modelo integrativo valorize os avanços da medicina convencional e, ao mesmo tempo, reconheça a longa história de outras práticas de cuidado e cura. Esse é o grande desafio que vivemos na atualidade, e que se apresentou em grande parte das falas trazidas pelos participantes do Fórum: encontrar estratégias capazes de incluir a nossa racionalidade nos diversos segmentos que compõem a cultura em saúde – rede de assistência pública e privada, publicações, instituições de ensino, órgãos de gestão, políticas publicas de saúde, etc. Como disse um dos participantes, “vivemos outros tempos, não estamos mais escondidos, acuados”. Realmente, podemos nos apresentar e nos esforçar para tornar as PIC visíveis, não somos mais impedidos de atuar, contamos com uma política ministerial que nos legitima – mas isso não significa que temos apoio. A estratégia atual de resistência é o silencio, o não ver, o não agir. Algumas falas nesse Fórum se tornaram desabafos a esse respeito: “nem se fala nesse assunto, parece que não existe”; “ninguém fala do assunto”. Nesse contexto, algumas mensagens postadas no Fórum anunciam importantes ações, como:
– A inclusão de um módulo sobre as Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) na especialização de 1000 trabalhadores em Saúde da Família no Mato Grosso do Sul;
– Os vários projetos em andamento na Universidade Federal do Vale do São Francisco (Univasf) e seu Laboratório de estudos, pesquisas e intervenções em Integralidade;
-A perspectiva de habilitar médicos do Programa de Saúde da Família do interior de São Paulo em homeopatia. Porém, outras participações no Fórum explicitaram os desafios em relação às PIC, como:
– ampliar a capacitação de profissionais em PIC
– introduzir conteúdos sobre as PIC na graduação dos profissionais de saúde
-realizar estudos capazes de avaliar, de forma coerente com as  racionalidades médicas envolvidas, as diferentes práticas que compõem as PIC.

Estamos seguros que é nessa comunidade de pesquisadores da Rede de Pesquisa em Atenção Primária em Saúde que as informações sobre as PIC estão construindo sentido para a cultura do campo da saúde. Por isso, nosso propósito com este texto é agradecer a todos os participantes do Fórum e apresentar alguns elementos do processo histórico da introdução do debate e uso das práticas não-convencionais no campo da saúde. Tivemos como propósito, ainda, chamar atenção para o enorme desafio que se nos coloca em relação à PNPIC e para a necessidade premente de unirmos força para garantir a visibilidade das Práticas Integrativas e Complementares na Atenção Primária em Saúde no Sistema Único de Saúde.   Assim, encerramos esse texto com o desejo de que o Fórum tenha trazido evidências sobre as potencialidades e alcances das Práticas Integrativas e Complementares para a saúde. Bem como, tenha despertado a curiosidade e dado inicio ao movimento em busca de informações e conhecimento, para o qual nos colocamos à disposição de todos para contribuir.

Sandra Abrahão Chaim Salles:  sandrachaim@terra.com.br
Nelson Filice Barros: filice@fcm.unicamp.br

O relatório apresenta os resultados da pesquisa Estudos de Caso sobre a Implementação da Estratégia Saúde da Família em Grandes Centros Urbanos para o município de Aracaju realizada pelo NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ e financiada pelo DAB/SAS/MS. A pesquisa teve por objetivo analisar a implementação da Estratégia Saúde de Família, com foco na integração à rede assistencial e à atuação intersetorial, em quatro grandes centros urbanos, para discutir as potencialidades da Saúde da Família (SF) como estratégia de atenção primária em saúde (APS) abrangente. Os eixos de análise são a integração e a intersetorialidade, elementos fundamentais de uma atenção primária abrangente. Implementar uma concepção abrangente ou integral de atenção primária implica a construção de sistemas de saúde orientados por esta atenção, articulados em rede, centrados no usuário e que respondam a todas as necessidades de saúde da população. Assim, a integração ao sistema é condição para se contrapor a uma concepção seletiva da atenção primária em saúde como programa paralelo, com cesta restrita de serviços de baixa qualidade, dirigido a pobres. Por sua vez, a atuação intersetorial é condição para que a atenção primária não se restrinja ao primeiro nível, mas seja base e referência para toda a atenção, contemplando aspectos biológicos, psicológicos e, principalmente, sociais, e incida sobre problemas coletivos nos diversos níveis de determinação dos processos saúde-enfermidade, promovendo a saúde.A partir dessas premissas foram realizados estudos de caso em quatro grandes centros urbanos com experiências consolidadas de implementação da Estratégia Saúde da Família, empregando uma estratégia de pesquisa sustentada em diversas fontes e métodos. Foram feitos entrevistas com gestores e gerentes municipais para estudo qualitativo e inquéritos com aplicação de questionários autopreenchidos à amostra de profissionais das equipes de saúde da família (ESF) e de questionários fechados a uma amostra representativa de famílias cadastradas e entrevistadas em seus domicílios no período de junho a setembro de 2008. O presente relatório está estruturado em capítulos que articulam os resultados das diversas fontes: gestores, profissionais e famílias. Inicia-se por um sumário executivo com síntese dos principais resultados.

Ligia Giovanella – coordenadora da pesquisa

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Na semana passada enviamos o primeiro relatório ( município de Aracaju) com os resultados da pesquisa Estudos de Caso sobre a Implementação da Estratégia Saúde da Família em Grandes Centros Urbanos realizada pelo NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ e financiada pelo DAB/SAS/MS. Hoje enviamos o estudo do município de Florianópolis, Santa Catarina.

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Estudo do desempenho e satisfação dos usuários da ESF em Belo Horizonte Relatório do Monitoramento de resultados, desempenho e satisfação dos usuários da estratégia saúde da família: um estudo em Belo Horizonte produzido pelo observatório de recursos humanos em saúde FACE/UFMG. O estudo teve início em 2007/2008 com o desenvolvimento da proposição de metodologia de avaliação de desempenho das Unidades Básicas e a satisfação de usuários. Em 2009 foi publicado os resultados pelo observatório e elaborado o planejamento do estudo censitário para aplicação nas equipes de BH. Em 2010 desenvolveu-se a execução do estudo nas Unidades básicas, com as Equipes de Saúde da Família e usuários. E, em 2011, a disseminação de resultados e a metodologia utilizada.
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