Relatório do Fórum de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde: como construir uma agenda para o Brasil?

A necessidade e relevância da pesquisa para o fortalecimento dos sistemas de saúde têm sido ressaltadas, especialmente na última década, assim como, a importância de mecanismos que aproximem a ciência (ou a pesquisa) do cotidiano dos profissionais de saúde e dos formuladores de políticas. Este fórum discutiu o processo de construção de uma agenda de pesquisa em APS, a partir de três questões-chave que abordaram os temas prioritários, mecanismos para impulsionar a produção neste campo, bem como o papel da Rede de APS e, finalmente, as possibilidades de uma melhor utilização dos resultados da pesquisa na formulação de políticas e nas práticas dos serviços de saúde.
As contribuições dos participantes foram sistematizadas de acordo com as questões propostas e são apresentadas abaixo.

1. Considerando-se que a elaboração de uma agenda de pesquisa em APS deve buscar refletir a natureza e complexidade desse objeto, que eixos ou dimensões devem ser priorizados na pesquisa em APS e por quê?   
Muitos dos participantes referiram como prioridades temas que se relacionam com a melhor organização do sistema de saúde e da atenção primária, como:
·        Organização da rede de atenção, investigando as interfaces entre serviços e níveis de atenção, integração da rede assistencial, requisitos para que a equipe de saúde da família/APS possa exercer a coordenação dos cuidados e a APS seja efetivamente a ordenadora da rede;
·        Formação dos profissionais e qualificação dos processos de trabalho para consolidação da APS;
·        Intersetorialidade, abordando as interfaces e cooperação da APS com outras políticas públicas desde o nível federal até o território local para incidir sobre determinantes sociais e promover a saúde;
·         Avaliação de efetividade da APS no estado de saúde da população, destacando-se a promoção da saúde, prevenção de fatores de risco e o controle das doenças crônicas;
·        Avaliação de custo-efetividade da APS e do gasto público em saúde;
·        Pesquisa clínica sobre problemas de saúde em contextos de APS, superando o paradigma da pesquisa clínica baseada na produção de evidências geradas por especialistas em cenários de atenção especializada e em hospitais.

2. Que iniciativas devem ser implementadas ou fortalecidas para impulsionar o desenvolvimento da pesquisa em APS e qual o protagonismo e tarefas da Rede de Pesquisa em APS nessa questão?
Várias iniciativas para o fortalecimento do desenvolvimento da pesquisa em APS foram levantadas, como a necessidade de construção de indicadores, a melhoria da qualidade dos registros e o uso de ferramentas, como o prontuário eletrônico, para apoiar o monitoramento e avaliação da resolubilidade e dos processos de trabalho das equipes de atenção primária e o incentivo à pesquisa nos cursos de graduação e no âmbito das equipes de saúde da família.
Foi destacado o papel da nossa rede em estreitar o diálogo entre todos os envolvidos, gestores, pesquisadores, profissionais e comunidade; divulgar a contribuição das pesquisas realizadas (resultado e aplicabilidade) na gestão do sistema e serviços de saúde; criar canais de comunicação entre gestores e pesquisadores possibilitando identificar e acolher demandas de pesquisa baseadas em problemas concretos dos serviços e situação de saúde dos municípios brasileiros e fazer gestões junto ao DAB e Decit para proposição de editais específicos para financiamento da pesquisa em APS.

3. Como melhorar a utilização dos resultados de pesquisa por gestores e profissionais no âmbito da APS?
Para melhorar a utilização dos resultados das pesquisas devem ser implementadas diversas iniciativas: apoiar a formação de pesquisadores com vistas a melhorar a qualidade das pesquisas com delineamentos de estudos mais robustos; construir espaços permanentes de articulação entre os setores de saúde e ciência e desenvolvimento, a exemplo de parcerias entre as secretarias estaduais e municipais de saúde e as universidades e fundações de apoio à pesquisa; estimular a criação de núcleos de pesquisa em APS no âmbito das instituições de ensino superior, e o reforço das atividades de pesquisa considerando as necessidades e prioridades do sistema de saúde e promover a divulgação e discussão dos resultados de pesquisa nas comissões intergestores bipartite e tripartite e nos conselhos de saúde do SUS.

Rosana Aquino
Maria Guadalupe Medina

O Ministério da Saúde vai coordenar ações voltadas ao aprimoramento da atenção básica em todo o país. O objetivo das novas medidas – definidas em conjunto com os estados e municípios –é incentivar os gestores locais do Sistema Único de Saúde a melhorar o padrão de qualidade da assistência oferecida aos usuários do SUS nas Unidades Básicas de Saúde (UBSs) e por meio das equipes de Atenção Básica de Saúde. As primeiras ações dessa mudança de diretriz na atenção primária à saúde da população brasileira estão previstas para o próximo semestre. O novo modelo para a atenção básica no SUS – que também inclui reforma e ampliação das atuais 36,8 mil UBSs e a construção de novas unidades –é focado na melhoria da qualidade e do acesso aos serviços públicos de saúde. Para isso, o Ministério da Saúde garantirá, por ano, recursos da ordem de R$ 900 milhões, destinados à estratégia de certificação da qualidade da assistência. “Vamos induzir a qualificação da atenção primária no país”, explica o ministro da Saúde, Alexandre Padilha. “Há disposição de até dobrarmos os valores repassados às Equipes da Atenção Básica de Saúde que cumprirem metas de qualidade e comprovarem a melhoria do atendimento à população”, completa o ministro. A reestruturação da política de atenção básica no SUS – para a qual estão previstos cerca de R$ 2,2 bilhões a mais por ano, elevando o orçamento anual da política de R$ 9,8 bilhões para R$ 12 bilhões – prevê um aumento de até 26% no Piso de Atenção Básica (PAB) Fixo repassado aos municípios mais carentes do país. Com o aumento, o valor anual per capita do PAB Fixo passará de R$ 18 para R$ 23. O acréscimo ao incentivo financeiro que já é repassado normalmente às Equipes Básicas de Saúde estará vinculado ao cumprimento de parâmetros de qualidade, ou seja, àquelas que atenderem aos parâmetros estipulados poderão até dobrar o valor do repasse que recebem. “Será criado um componente de qualidade atrelado a este incentivo, que poderá até dobrar os valores mensais pagos às equipes”, explica o diretor de Atenção Básica do Ministério da Saúde, Heider Pinto. “Equipes com atendimento em saúde bucal, por exemplo, poderão chegar a receber R$ 8,5 mil por mês”, acrescenta. Para as Equipes de Saúde da Família, Agentes Comunitários da Saúde e equipes de saúde bucal haverá também um reajuste de 5%.
INDICADORES – Para a definição de critérios para o aumento dos incentivos financeiros na atenção básica, o Ministério da Saúde adotou indicadores nos municípios, como o PIB per capita, o percentual de pessoas em extrema pobreza, o índice de famílias beneficiárias do Bolsa Família, a densidade demográfica o percentual de usuários de planos de saúde.
“A satisfação da população com os serviços oferecidos nas UBSs e também por meio das Equipes de Saúde da Família também será um importante indicador para a definição dos repasses financeiros”, observa o ministro Alexandre Padilha. As metas de qualidade dos serviços de saúde – tanto nas Unidades Básicas como pelas ESFs – serão contratualizadas pelos Municípios junto ao Ministério da Saúde. Elas serão constantemente acompanhadas pelo governo federal, em parceria com universidades e institutos de ensino que serão contratados para o monitoramento e a avaliação da qualidade da assistência oferecida aos usuários do SUS.
UBSs – Parte da estratégia de fortalecimento da atenção básica no SUS será a requalificação das UBSs. Parte das 36,8 mil atuais UBSs passará por adequação e padronização da estrutura física. Também está prevista a construção de novas Unidades Básicas de Saúde. “Em todas elas, o atendimento deverá ser humanizado e, sempre que possível, individualizado”, afirma Heider Pinto. Até o final deste ano, um amplo censo será realizado, em todo o país, para a verificação das condições e certificação das Unidades Básicas de Saúde em funcionamento. A construção de novas UBSs atenderá a critérios de prioridade, em que serão considerados indicadores municipais como o PIB per capita, o percentual de pessoas em extrema pobreza e o índice de Unidades Básicas de Saúde com qualificação insuficiente. As construções de UBSs serão periodicamente acompanhadas por consultoria independente como também pelo Ministério da Saúde, por meio da Ouvidoria (proativa) e de um novo sistema de acompanhamento de obras, que deverá ser alimentado pelos Municípios.
VALORIZAÇÃO PROFISSIONAL – O novo modelo de atenção básica também prevê a valorização profissional no SUS. Para isso, o governo federal coordenará medidas de incentivo aos profissionais para a garantia da assistência à população; principalmente, atenderem em regiões remotas ou com maior carência de mão-de-obra em saúde. Entre as possibilidades estão a oferta de cursos de especialização (presenciais ou a distância), a ampliação do programa Telessaúde para apoio ao diagnóstico clínico (conhecido como “segunda opinião médica a distância”), a contagem de pontos para Residência Médica e, em parceria com o Ministério da Educação, o abatimento de dívida junto ao programa de Financiamento Estudantil (Fies).
Fonte Ascom/MS www.saude.gov.br

O processo de trabalho médico na APS é tema prioritário para o Observatório Ibero americano de Políticas e Sistemas de Saúde

A proposta de criação de um Observatório Ibero americano de Políticas e Sistemas de Saúde ocorreu recentemente em Mérida, Espanha a partir de uma iniciativa de instituições governamentais e não governamentais da Espanha, Portugal e América Latina¹. Seus objetivos estão focados no acompanhamento da situação e das tendências dos serviços, mas também na realização de estudos especiais que possam assegurar a qualidade dos sistemas públicos. Estavam presentes representantes do Ministério da Saúde (Secretaria de Assistência à Saúde e de Gestão Participativa), do Conselho Nacional de Secretarias de Saúde (CONASS), do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS), da Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO) e do Centro Brasileiro de Estudos em Saúde (CEBES), entre outros.
A motivação para criar o Observatório remete a 1995 com o surgimento da Rede América organizada pelo CONASEMS. Essa Rede buscava o intercâmbio com diversos países com o intuito de trocar experiências relacionadas ao processo de descentralização e a organização de sistemas locais de saúde. O marco seguinte da trajetória deste projeto foi um Seminário Internacional sobre os sistemas de saúde do Brasil e da Espanha, realizado em maio de 2010, durante o XXVI Congresso da CONASEMS. Apesar das diferenças entre os dois países, essa troca de experiências identificou os seguintes temas de interesse comum a serem aprofundados: descentralização e regionalização, participação do setor privado, critérios e formas de alocação de recursos públicos para governos sub-centrais e prestadores de serviço, redes de atenção à saúde, perspectivas e desafios da APS, gestão da clínica e decisão baseada em evidências científicas, e o monitoramento dos serviços.
Cada vez mais redes, alianças, comunidades e observatórios, de diferentes origens e propósitos vêm trabalhando para construir bancos de dados, produzir estudos, relatórios e divulgar informações. Mas qual o interesse em criar um observatório, e como não fazer mais do mesmo? A primeira razão é que as reformas ocorridas nos sistemas de saúde dos países anglo-saxões tiveram maior influência na América Latina, embora  Portugal e Espanha já tenham acumulado um conhecimento  interessante na condução de sistemas nacionais com forte ênfase na APS. O intercâmbio de informações e experiências também é incipiente no âmbito da América Latina.Seguindo nessa lógica, sabe-se que a existência de raízes econômicas, políticas e culturais comuns são fatores que explicam as condições da construção dos direitos, bem como das barreiras que a natureza patrimonialista do Estado impõe para a legitimação dos serviços públicos. Isso se reflete, por exemplo, num menor grau de profissionalização da gestão, grande rotatividade e forte indução político-partidária nas instituições, entre outros. A idéia é que o Observatório possa aprofundar – com autonomia crítica – as questões compartilhadas relativas aos principais macro-determinantes da problemática dos sistemas de saúde, mas também aponte alternativas voltadas para o cotidiano assistencial das pessoas. Por isso, no seminário de criação do Observatório, a dificuldade de formar e fixar médicos voltados para as práticas da APS foi uma das três temáticas escolhidas como prioritárias para iniciar os trabalhos. Mesmo na Espanha, onde há vários anos o Sistema Nacional de Salud (SNS) está estruturado com esses princípios, há uma maior procura para residências nas outras especialidades.
Em 2008, o déficit estimado de médicos de família e comunidade era de 36%, segundo um estudo feito pelo Ministério de Sanidad y Consumo. Tomando-se como referência o atual padrão de preenchimento de vagas no exame nacional para residências (conhecido como MIR-Médico Interno e Residente) seria necessário de 8 a 9 cohortes de residentes  para suprir esse déficit. A maior parte das especialidades cobriria seu déficit com um só concurso (anestesia, cirurgia vascular, cardiologia, cirurgia geral, traumatologia, dermatologia, neurologia, ginecologia e obstetrícia, radiologia e reumatologia)². Também no Brasil, sobram vagas nas residências e obter médicos de família é um dos principais nós críticos referidos por gestores.  Por essa razão, uma das mesas-chave do II Seminário Observatório Iberoamericano de Políticas e Sistemas de Saúde, que ocorrerá em Brasília no dia 9 de julho de 2011, no âmbito do XXVII Congresso do CONASEMS, abordará questões relacionadas com o processo de trabalho médico.  Para isso, profissionais do Chile, Portugal, Colômbia e Espanha vão discutir estratégias de formação e apresentar a situação em cada um desses países. Alguns fatores têm sido apontados para explicar essa situação, tais como, a precariedade dos vínculos, condições adversas com sobrecarga de trabalho e a baixa credibilidade social. Mas estes pontos não estão suficientemente esclarecidos abrindo um importante campo de pesquisa para estudos comparados nesta área na América latina.

Eleonor Conill – Professora aposentada/UFSC é representante da CEBES no grupo de trabalho do Observatório e Tomás Petersen – estudante de jornalismo da UFSC.

Referências
1- FADSP – Relatoría Seminario Observatorio Iberoamericano de Políticas de Salud, Mérida, Espanha, 2011. Disponível em [http://www.fadsp.org/pdf/Relatoria%20Seminario%20Iberoamericano%20Politicas%20de%20Salud.pdf] , acessado em 09/06/2011.
2- Pérez PB, López Valcárel BG – Oferta y necesidad de especialistas médicos en España (2008-2025) Ministério de Sanidad y Consumo/ Universidad de las Palmas de Gran Canaria, 2009 Disponível em [http://www.mspsi.gob.es/profesionales/formacion/docs/ necesidadesEspecialistas2008_2025.pdf] , acessado em 04/06/2011.

A Red de Investigación, Docencia y Extensión en Salud para América Latina−IDESAL é um projeto de cooperação entre instituições e entre pessoas, dirigido a promover, no âmbito de influencia de cada integrante, uma gestão do conhecimento que contribua para a transformação das políticas, dos sistemas e dos serviços de saúde com critérios de justiça social, eqüidade e democracia, mediante ações de investigação, docência e extensão com as comunidades, os trabalhadores e trabalhadoras de saúde e outros atores envolvidos no processo de decisão. Atualmente promove a conformação de nódulos autônomos em 12 países (Argentina, Brasil, Bolívia, Colômbia, Costa Rica, Chile, Cuba, Equador, El Salvador, México e Venezuela) que operam em resposta às condições locais mas no contexto dos princípios que inspiram a Rede. Recentemente IDESAL está trabalhando no desenho e operação de um sitio na WEB (http://www.redidesal.org/index.php/home.html), ainda em construção, para facilitar o intercambio entre os países e os integrantes da Rede; a partir deste sitio tem-se proposto e implementado foros de discussão e está previsto publicar experiências de interesse comum. Da mesma forma, se está trabalhando na elaboração conjunta de estudos e informes técnicos realizados de maneira cooperativa entre seus membros.

O ministro da Saúde, Alexandre Padilha, assinou, neste sábado (9), durante o 27º Congresso do Conasems (Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde), portaria que cria pontuação para adequar a distribuição de recursos da atenção básica, o que garante aos municípios mais carentes um financiamento diferenciado. Em outro documento, lançou o Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica, com contratualização, certificação e remuneração pelo bom desempenho e qualidade das equipes de atenção básica. Um dos componentes de avaliação é a satisfação do usuário. No país, o orçamento para a área subirá em R$ 769 milhões, totalizando R$ 10,3 bilhões. “Queremos dar mais qualidade no atendimento e oferecer serviços mais perto de onde as pessoas moram”, afirmou o ministro. Ele reforçou que, com a atenção básica de qualidade, até 80% dos problemas de saúde da população podem ser resolvidos. Isso sem precisar ir ao hospital, o que desafoga o atendimento das emergências e garante um acompanhamento continuado.

QUALIDADE – As equipes de atenção básica serão avaliadas pelo seu desempenho.
O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica colocará metas, além de avaliar a satisfação do usuário, acesso, utilização e qualidade dos serviços. Para isso serão emitidos certificados de desempenho, que envolvem análise por instituições de ensino e pesquisa e pelos gestores municipal, estadual e federal. O programa ainda estimula a educação permanente, o apoio institucional (infra-estrutura oferecida) e monitoramento. “O programa aplica recursos adicionais em municípios que cumprirem metas de atendimento e qualidade. São indicadores como atendimento pré-natal, acompanhamento de doentes crônicos, redução do tempo de espera por consulta e adequada atenção à saúde do idoso”, disse o ministro. Padilha explica que o bom resultado pode até dobrar o valor recebido por uma determinada equipe. Ainda, a partir da segunda avaliação externa, o desempenho de cada equipe será comparado não só em relação às outras equipes do seu estrato, mas também a evolução do seu próprio trabalho ao longo da implementação do programa. Só neste ano, serão destinados R$ 104 milhões para a ação. A expectativa é que, em 2012, sejam aplicados R$ 900 milhões no programa. As equipes que tiverem um desempenho insatisfatório terão o incentivo suspenso.

EQUIDADE – A portaria cria um componente que dá maior equidade na distribuição dos recursos. Ou seja, um sistema de pontuação estabelece que municípios de maior vulnerabilidade receberão mais recursos. Influenciam nesse componente o PIB per capita, o percentual da população com Bolsa Família ou percentual da população em Extrema Pobreza, o percentual da população com Plano de Saúde e a densidade demográfica. Assim, as novas medidas estabelecem um aumento de até 27% no financiamento local – o investimento variará de R$ 18 a R$ 23 por habitante. “Atenção básica de qualidade é decisiva para um Brasil sem miséria. Esse programa, portanto, serve de instrumento para superarmos as desigualdades ainda persistentes no país”, destaca Padilha.

REESTRUTURAÇÃO – A atenção básica também será fortalecida com a reforma e ampliação das atuais 36,8 mil Unidades Básicas de Saúde (UBS). Até o fim do ano, será concluído censo para verificar as condições de funcionamento das unidades. Os municípios já têm a disposição um cadastro online para o preenchimento de um projeto de reforma. Além das melhorias nas unidades já existentes, serão construídas novas unidades, considerando indicadores municipais como PIB per capita, percentual de pessoas em extrema pobreza e índice de UBSs com qualificação insuficiente, conforme apontar o censo. Em 2011, foram selecionados 1.219 projetos para construir novas unidades.

Fonte MS www.saude.gov.br

Representantes do Movimento da Reforma Sanitária entregaram, nesta sexta-feira (5/8), ao ministro da Saúde, Alexandre Padilha, o documento SUS igual para todos – Agenda Estratégica para a Saúde no Brasil. A publicação define cinco importantes diretrizes na continuidade da efetivação do SUS. Participaram da solenidade, no campus da Fiocruz, o presidente da Abrasco, Luis Augusto Facchini, a presidente do Cebes, Ana Costa, o presidente da Fiocruz, Paulo Gadelha, entre outros. Segundo o ministro Padilha, o documento marca a construção de uma aliança da sociedade em torno do tema Saúde. De acordo com Luis Facchini, da Abrasco, o documento apresenta uma série de compromissos a favor de uma agenda estratégica de saúde, buscando melhorar o desempenho do Sistema Único de Saúde ao mesmo tempo em que oferece políticas de saúde eficazes e eficientes para toda a população brasileira. “Nós entendemos que saúde é desenvolvimento, e tem de ser adotada como uma posição central da agenda política do país. O SUS tem de ser igual para todos. O momento agora é de esforço coletivo entre militantes, governantes, trabalhadores e da academia para pautar essa questão”, disse. Já a presidente do Cebes, Ana Costa, ressaltou a importância de se aproximar o processo de Reforma Sanitária ao SUS real da população brasileira. “É fundamental a retomada do debate crítico e das ações em torno das políticas de saúde no país, e é isso que queremos com este documento”, afirmou.Ao receber o documento das mãos do presidente da Abrasco, Luis Facchini, o ministro da Saúde, Alexandre Padilha, destacou que os cinco pontos apresentados no documento refletem a posição de várias instituições comprometidas com uma saúde de qualidade para todos, trazendo uma visão que vai além daquela que o governo é capaz. Padilha ressaltou que o documento não deve ficar apenas no âmbito governamental, deve ser amplamente debatido por meio da participação social nas conferências municipais e estaduais de saúde.Um dos pontos destacados pelo ministro é que o país vem passando por uma forte ação de questionamento sobre os valores e a eficácia do SUS. “Essa é uma disputa de mercado em que está em jogo o direito à saúde de 35 milhões de brasileiros, que deixaram a linha da miséria absoluta, resultado de políticas sociais nos últimos anos, e que hoje sonham em adquirir um plano de saúde”, ressaltou. Padilha disse que o documento é uma forma de mostrar o valor e a importância de um SUS para todos, garantindo o acesso à saúde universal e equitativa para toda a população brasileira.

Agenda Estratégica para a Saúde no Brasil é debatida na ENSP

“Em um esforço de não apenas carrear um conjunto de iniciativas que resolvam questões históricas cruciais do Sistema Único de Saúde (SUS) e do setor Saúde no Brasil, mas também de redimensionar e reposicionar o debate sobre saúde no país, no contexto da nação que temos e a que queremos, foi desenvolvido o documento SUS igual para todos – Agenda Estratégica para a Saúde no Brasil”, anunciou o presidente da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco), Luiz Augusto Facchini, durante o lançamento desta proposta, realizado na ENSP, no dia 4/8.O documento – elaborado pela Abrasco e pelo Cebes, em parceria com outras instituições – traz cinco principais diretrizes para a efetivação dos princípios e diretrizes do SUS: 1- Saúde, meio ambiente, crescimento econômico e desenvolvimento social; 2- Garantia de acesso a Serviço de Saúde de qualidade; 3- Investimentos – superar a insuficiência e a ineficiência; 4- Institucionalização e gestão do Sistema de Serviços de Saúde; e 5- Complexo Econômico e Industrial da Saúde.Segundo Facchini, esta reunião foi feita de maneira informal, sem qualquer tipo de autoridade social, com o objetivo de retomar o esforço para dinamizar um conjunto de entidades em favor de avanços importantes no âmbito da Saúde, como uma temática de interesse para o desenvolvimento do país. O diretor da ENSP, Antônio Ivo de Carvalho, que também esteve presente na reunião, destacou a importância de retomar o tônus, o impulso pela luta da Reforma Sanitária, principalmente neste momento prévio à XIV Conferência Nacional de Saúde. “Acredito que, agora, estejamos reencontrando um equilíbrio entre o trabalho institucional, a geração de políticas inovadoras e a busca pela maior efetividade e eficiência do SUS”.O presidente da Fiocruz, Paulo Gadelha, lembrou que se trata de um processo significativo e intenso de maturação, de reflexão das várias entidades que sempre estiveram juntas nesse processo de desafio de construção do SUS. “Com essa articulação, conseguimos agregar uma contribuição significativa para fazer diferença nesse processo de politização e mobilização social em torno das questões do SUS, seus princípios e seus desafios de consolidação”, disse.

Ao final, foi lançada a página oficial da Agenda, disponível no endereço http://www.saudeigualparatodos.org.br.

Fonte ENPS www.ensp.fiocruz.br

Publicado no caderno de saúde coletiva de junho de 2011 os autores pretendem divulgar o conhecimento sobre sistemas de saúde de países ibero-americanos tendo como eixo a organização de sistemas públicos e universais. A expansão dos direitos na saúde tem determinado constantes reformas na perspectiva de dar continuidade a garantias ou ampliar acesso equacionando a difícil relação entre sustentabilidade e qualidade.Portugal e Espanha acumularam uma experiência interessante na condução de sistemas nacionais financiados por fontes fiscais, com prestação pública de serviços e ênfase na atenção primária pouco conhecida na América Latina. Apesar de um legado político, cultural e institucional comum, são os sistemas de países anglo-saxões que têm tido maior difusão, sendo também limitada a divulgação de pesquisas e experiências entre os países da região.A análise comparada constitui um campo em crescente desenvolvimento, com uma importante contribuição para a organização e prestação dos serviços. Dois aspectos são apontados como centrais nesses estudos: a existência de uma dinâmica de convergência/divergência entre os sistemas contemporâneos e a necessidade de determinar o que seria um conhecimento transferível para cada situação. A seleção dos textos levou em conta esses aspectos estruturando-se o número em torno de três eixos:
– Trabalhos que tratam de questões macroestruturais comuns que são determinantes sociais, econômicos e políticos da organização e desempenho dos sistemas, tais como as relações do modelo de desenvolvimento com as bases financeiras dos sistemas de proteção, as pressões do complexo produtivo e as relações público-privado que permeiam esses sistemas;
– Trabalhos que abordam temáticas também comuns, mas que se situam no âmbito da meso e microgestão, tais como governança, implementação e funcionamento de redes de serviços, a problemática das listas de espera e dos recursos humanos;
– Estudos de casos e pesquisas com informações de experiências diversas de forma a mapear particularidades e inovações.
Algumas importantes reformas foram realizadas na América Latina mostrando caminhos distintos para a universalização do acesso, porém a segmentação e a fragmentação ainda são importantes e um desafio a ser superado. Por sua vez, Espanha e Portugal enfrentam impasses no sentido de melhorar a qualidade e a eficiência de seus serviços. Tais impasses trazem à discussão medidas que possam assegurar um bom governo na área da saúde, o que significa implementar uma gestão profissional que garanta maior transparência, controle e prestação de contas, sem que isso implique excessiva burocratização. Entendemos por governança o conjunto de instituições e regras formais e informais que levam a uma interação entre os atores e determinam decisões. Um bom governo ocorre quando essa governança se estabelece na direção do interesse público, o que implica questões cruciais relacionadas com a natureza do Estado e suas funções de regulação e prestação de serviços. Embora seja suficientemente conhecida essa interação entre determinantes sociais, políticos e econômicos e as condições de saúde e dos serviços, um conjunto de ações sinérgicas realizadas em âmbito setorial podem auxiliar no desenvolvimento, favorecer sociedades mais solidárias e, portanto, mais saudáveis. Este número somente foi possível com a inestimável colaboração de autores, daqueles que contribuíram com resenhas coordenadas por Márcia Fausto, pareceristas e editoras executivas, com os quais compartilhamos seus resultados.

Publicado no Caderno de saúde coletiva – Junho
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_issuetoc&pid=1413-812320110006&lng=pt&nrm=iso

Autores: Eleonor Minho Conill, José-Manuel Freire, Lígia Giovanella

Com 32 mil equipes distribuídas pelo Brasil e cobertura de 60% da população, o programa Estratégia Saúde da Família (ESF) foi apontado como modelo de sucesso na Atenção Primária à Saúde (APS), segundo estudo realizado em centros de saúde pública de zonas urbanas e rurais em 19 estados do território nacional, entre os meses de abril a junho deste ano. A iniciativa faz parte de um projeto de análise da ESF, seus acertos e fragilidades, com objetivo de fortalecer a atenção primária no Brasil e torná-la resolutiva dos principais problemas de saúde da população, idealizado pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), em parceria com suas associações estaduais, com o Ministério da Saúde e, com os médicos generalistas espanhóis especialistas em APS e reforma da saúde pública, Juan Gérvas Camacho e Mercedes Pérez Fernández (veja currículo ao final). Juntos, Gérvas e Mercedes observaram o trabalho dos médicos, farmacêuticos, psicólogos, dentistas, enfermeiros, técnicos assistentes, recepcionistas, nutricionistas, assistentes sociais, gestores, agentes comunitários de saúde e outros envolvidos na APS. Ao todo, foram visitados 19 estados: Alagoas, Amazonas, Bahia, Ceará, Espírito Santo, Goiás, Maranhão, Minas Gerais, Pará, Paraíba, Paraná, Pernambuco, Piauí, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Santa Catarina, São Paulo e Sergipe.  Diante da análise de campo, que envolveu a visita a 70 centros de saúde, Gérvas e Mercedes constaram que o modelo aplicado atualmente é o “verticalizado”, ou seja, programas e protocolos que compartimentalizam a prática clínica, promovem um modelo rígido e fragmentado de cuidados e, além disso, muitas vezes com fraca base científica que comprove a eficácia de determinados procedimentos. “Há ênfase em uma ‘visão preventiva’ que leva ao baixo desenvolvimento da atividade curativa clínica, o que viola o princípio da integralidade”, reforçam os espanhóis. Hoje, a prática fragmentada de cuidados consiste, por exemplo, em atendimentos organizados por sistema de agendamento, em que a cada dia é atendido um tipo de doença/agravo, o que foge do contexto da atenção primária, de promoção e prevenção à saúde. “Deve se ter cautela com a prevenção para não transformar protocolos e programas em atividades sem sentido e sem limites. É necessário passar de um exame burocrático e rígido, a uma atenção flexível e versátil, aberta a todos os tipos de problemas, curativa e preventiva”, relatam.Segundo eles, uma ESF resolutiva envolve o desenvolvimento de uma APS centrada no paciente, na família, comunidade, com profissionais polivalentes, que atuem de maneira universal, integral (preventiva, curativa e de reabilitação), descentralizada e com participação popular”, destacaram os espanhóis.Em concordância com o balanço de Gérvas e Mercedes, Gustavo Gusso, presidente da SBMFC, entidade responsável pela iniciativa, reforça que sistemas centrados na doença e não no paciente, acabam por criar barreiras ao invés de serem resolutivos como deveriam. “São muitos os programas, consultas de diabetes, de hipertensão, horas para crianças, grávidas, mulheres etc. Num país como o Brasil, deveríamos e poderíamos fazer de forma mais simples, com resultados melhores, como mostrou o estudo. Apesar da existência dos riscos populacionais é sempre necessário priorizar a análise do indivíduo”. Outros pontos importantes a salientar são quanto a qualificação e incentivo dos profissionais envolvidos no programa; falta de médicos família qualificados para cobrir todas as unidades com ESF (apenas 5% de todas as equipes tem um Médico de Família); ausência de uma política para promover trabalho; e, constatou-se que para a ESF se tornar uma estratégia nacional capaz de promover a melhoria da saúde da população no SUS, é necessário expandir a cobertura de 60% para 100% de sua população.Os espanhóis também defenderam uma APS com médico de família como primeiro contato no sistema de saúde, lado a lado com uma equipe funcional treinados e equipados com tecnologia mínima adequada. Hoje, nas 32 mil equipes de ESF do país responsáveis pelo atendimento dos municípios brasileiros, há apenas 1.500 médicos especializados em Medicina de Família e Comunidade atuantes.

Confira aqui na íntegra:

Resumo Técnico para políticos, gestores e profissionais sanitários com responsabilidades em organização e docência
Relatório final – Informe sobre Como fortalecer os acertos e corrigir as fragilidades da Estratégia Saúde da Família
Sobre Juan Gérvas e Mercedes Pérez
Juan Gérvas – médico generalista (médico de família e comunidade), Equipe CESCA, Madrid (Espanha), Doutor em Medicina e professor honorário de Saúde Pública na Universidade Autônoma de Madrid, Professor Visitante em Saúde Internacional da Escola Nacional de Saúde (Madrid) e Professor de Gestão e Administração Casal Gaspar Sanitária Foundation (Madrid) e Universidad Pompeu Fabra (Barcelona).

Fonte SBMFC www.sbmfc.org.br

Essa série foi desenvolvida pela Health Information Research Unit da McMaster University e é composta por seis revisões sistemáticas sobre a efetividade dos sistemas computadorizados de apoio a decisão clínica em áreas cruciais da assistência clínica, a saber:
1. Cuidados preventivos primários;
2. Cuidados dos agravos crônicos;
3. Cuidados dos agravos agudos;
4. Solicitação de testes diagnósticos;
5. Prescrição de medicamentos e
6. Monitoramento e dosagem de medicamentos.
A série inova ao aliar pesquisadores e tomadores de decisões (gestores de saúde e diretores clínicos de serviços de saúde) desde a elaboração da inscrição para o financiamento do projeto de pesquisa até sua execução e a disseminação dos principais resultados. Em tempos de franca expansão tanto da formulação de políticas e da própria implementação do prontuário eletrônico em saúde é fundamental que gestores, profissionais de saúde e pesquisadores estejam informados pelas melhores evidências científicas na forma de revisões sistemáticas atualizadas.
Nathan Mendes Souza, MD, MMEd é doutorando pela Universidade de McMaster – Canadá e integrante da Rede de Pesquisa APS.
Leia http://www.implementationscience.com/series/CCDSS

Milton de Arruda Martins

Médico formado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), com residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas. Possui doutorado na Faculdade de Medicina da USP e pós-doutorado na Harvard Medical School, Harvard University. É professor titular da disciplina de Clínica Geral, Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em regime de dedicação integral à docência e à pesquisa, e atual secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde do Ministério da Saúde (MS).

1)O senhor poderia nos fornecer um panorama da distribuição porcentual de médicos por especialidade no Brasil? Qual é a porcentagem hoje existente de médicos de Família e Comunidade?

O Ministério da Saúde está desenvolvendo um levantamento para estimar a demanda de profissionais nas diversas regiões e especialidades. Esses números estarão disponíveis futuramente.

2. Há uma relação conhecida entre as instituições formadoras e o mercado de trabalho. Porém, no Brasil, como em outros países (Espanha, por exemplo) que adotaram a atenção primária como política de saúde, expandindo a demanda por esse tipo de profissional, sobram vagas nas residências e as especialidades continuam mais atrativas. Qual é a sua análise para essa questão?

O Ministério da Saúde desenvolve ações que objetivam incentivar o aumento do número de profissionais atuando na atenção básica, com foco em áreas mais necessitadas. São ações que atuam em diversos prismas – envolvem desde a mudança da formação, através de incentivos para que as instituições formadoras adequem seus currículos às Diretrizes Curriculares (que visam à formação do profissional de saúde primordialmente para a atenção básica) até especializações e apoio para as equipes estratégicas da saúde da família, por meio de programas como o Telessaúde Brasil. A especialização de médicos e outros profissionais em atenção básica também é estimulada através da abertura de novos programas de residência médica e multiprofissional.Recentemente, foi lançado o Programa de Valorização dos Profissionais na Atenção Básica, que terá início em 2012, e consiste na aplicação de um grupo de medidas de estímulo para que profissionais recém-formados (médicos, enfermeiros e cirurgiões dentistas, nesta fase inicial) optem por exercer sua profissão como profissionais na atenção básica, por um ou dois anos, em localidades remotas ou em periferias de regiões metropolitanas necessitadas de provimento de atenção à saúde, recebendo remuneração profissional, e moradia quando necessário.  O programa também prevê a supervisão por universidades e educação continuada, presencial e à distância, o que permitirá a esses profissionais um aprimoramento contínuo de suas habilidades e o acúmulo de experiência profissional, com o suporte do Programa Telessaúde Brasil e da Universidade Aberta do SUS – UNA-SUS.

3. O plano de trabalho do Ministério inclui amplo leque de medidas que vão desde propostas de curto e médio prazo (serviço civil, por exemplo) até políticas para mudanças curriculares e na oferta e perfil dos cursos de graduação. Qual é a relação institucional entre os Ministérios da Saúde e Educação para viabilizar esse tipo de proposta?

O Ministério da Saúde e da Educação vêm, com sucesso, trabalhando de forma integrada para promover ações efetivas na área de educação em Saúde. Ações como a ampliação da oferta de bolsas de residência em locais necessitados, o Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos (Revalida), e quitação do FIES da área médica pela prestação de serviços em municípios com carência de profissionais são algumas das ações desenvolvidas em conjunto com o Ministério da Educação. Esta parceria é essencial para viabilizar a implementação eficiente de projetos que envolvam as áreas de Saúde e Educação.

4. Está previsto algum instrumento para controlar a qualidade da prestação de serviços nessas iniciativas?

O Ministério da Saúde oferece educação e supervisão continuada, à distância e semipresencial, por meio do Programa Nacional Telessaúde Brasil, que oferece teleassistência e teleducação aos profissionais que atendem na Atenção Primária no Sistema Único de Saúde (SUS). Por meio de ferramentas de tecnologias da informação, especialistas orientam à distância os profissionais de saúde que estão em contato direto com o paciente, de acordo com as situações do dia-a-dia.

5. E como são as relações com os conselhos profissionais e as diversas sociedades?

O Ministério da Saúde mantém diálogo contínuo com os conselhos profissionais e com a sociedade civil, de modo a desenvolver ações que representem a reais necessidades dos diversos atores do campo da Saúde.

6. Nota-se a utilidade dos dados de um observatório oferecendo um painel da situação dos profissionais. Seria ótimo e necessário acompanhar a relação entre necessidades e oferta, inserindo nessa análise os dados da organização de serviços em cada região. Enfim, um trabalho de planejamento. Porém, o modelo de descentralização brasileiro, com grande pulverização municipal e complexa gestão interfederativa, tem trazido dificuldades. Em que medida o novo Decreto nº 7.508, que regulamenta a Lei nº 8.080, instituindo regiões e formalizando essas relações, pode contribuir na questão dos recursos humanos?

O Brasil é um país de dimensões continentais, de grande diversidade, o que ocorre inclusive dentro de um mesmo estado. Planejar os recursos humanos em Saúde considerando a proposta de regionalização possibilitará que os entes federados, em conjunto, adequem as demandas para as necessidades locais, o que, seguramente, implicará em maior efetividade do processo.

7. Apesar das inegáveis conquistas do SUS, sabemos que a universalização no Brasil ocorreu com uma cobertura duplicada com a existência de um complexo mix público-privado. Gostaríamos de ouvi-lo acerca dos efeitos desse mix e da transversalidade dos profissionais nesses dois subsistemas.

Apesar da existência deste complexo público-privado, o maior empregador de profissionais de saúde é o sistema público – embora muitos especialistas se dediquem à atenção privada.Com o amadurecimento do sistema e as ações em curso na área de recursos humanos em Saúde, bem como com a solução do financiamento e a implementação gradativa de planos de carreira – problemas que a sociedade brasileira vem discutindo de forma tranquila e madura –, seguramente, chegaremos à adequada resolução das dificuldades relacionadas à distribuição de especialistas nos sistemas público e privado.

8. Como o senhor avalia a questão da rotatividade política e a continuidade dos projetos federais? Os projetos vêm sendo mantidos?

Independentemente de política, o Ministério da Saúde, como instituição, desenvolve seus projetos focando sempre o aprimoramento da assistência à população e ampliação do acesso à Saúde.