Lançado no final do primeiro semestre de 2013 e envolto em fortes questionamentos por diversos atores científicos, sociais e políticos, o Programa Mais Médicos (PMM) chega em sua quarta chamada com o objetivo de recrutar mais 4.146 médicos para 1.294 municípios e 12 Distritos de Saúde Indígena (DSEIs), totalizando, em dois anos, mais de 14 mil profissionais. Pela primeira vez, o preenchimento das vagas será majoritariamente de brasileiros.

Descobrir o real impacto que o PMM vem contribuindo à Atenção Primária em Saúde (APS) no Brasil foi o centro do debate da mesa Avaliação do Programa Mais Médicos, segunda atividade da reunião da Rede APS realizada na sede da Organização Panamericana de Saúde (OPAS/OMS), na tarde de 08 de abril. Participaram da sessão Felipe Proenço, diretor do Departamento de Planejamento e Regulação da Provisão de Profissionais de Saúde da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação em Saúde (DPRPS/SGTES/MS); Renato Tasca, consultor da OPAS/OMS da Unidade Técnica PMM, e Sábado Girardi, professor do Núcleo de Educação em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Minas Gerais (NESCON/UFMG). A coordenação foi de Luiz Augusto Facchini, do Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas (PPGE-UFPel).

Proenço iniciou sua fala com as evidências que indicaram ao MS a necessidade de uma ação imediata na contratação de médicos. As condições do mercado de trabalho do profissionais da medicina; a expansão dos serviços de saúde no país, e os dados comparativos com os demais países e com a média indicada pela OCDE – 3,2 médicos por mil habitantes – serviram de evidência para a decisão, anunciada sob o calor das jornadas de junho daquele ano. No entanto, desde o início do ano, técnicos do Ministério já avançavam em bilaterais com os Ministérios de Portugal e da Espanha nas discussões sobre uma ação de intercâmbio profissional, assim como outros incrementos à política de contratação de recém formados e residentes.

Para o gestor, o PMM firmou um compromisso do Estado brasileiro. “Por mais que a nossa Constituição e o arcabouço legal traga a questão da ordenação de recursos humanos para o SUS, a gente ainda vem num quadro incipiente de regulação e da própria política de gestão do trabalho e da educação. Nos parece que, com o Mais Médicos, conseguimos trazer mais claramente esse debate do marco regulatório: o que a gente espera desde a formação, do exercício profissional, da educação permanente, ressaltando efetivamente o papel do Estado brasileiro com estas questões”.

Ele demarcou as três grandes dimensões do PMM presentes desde o primeiro desenho do programa: ampliação e melhoria da infraestrutura das Unidades Básicas de Saúde; reorientação da formação para o SUS, e o provimento emergencial de médicos estrangeiros.

O eixo da integração entre ensino; serviço e pesquisa, para o MS, é a espinhal dorsal do PMM. Todos os inscritos realizam um curso de aperfeiçoamento oferecido pela Universidade Aberta do SUS (UnaSUS) e são acompanhados por profissionais médicos supervisores e estes por tutores relacionados a cerca 47 instituições de ensino. A atual relação está de um supervisor para cada oito médicos, com mais de 1.700 supervisores em atuação.

Balanço: Proenço trouxe os dados do balanço do programa até 2014, que, ao seu quarto ciclo, conta com 14.462 médicos voltados para a Atenção Básica atuando em 3.785 municípios e 34 Distritos Especiais Indígenas beneficiados, numa cobertura de cerca de 50 milhões de pessoas beneficiadas. O MS alocou 75% dos participantes, principalmente os médicos cooperados, nos municípios e regiões de maior vulnerabilidade social, compondo 1.211 equipes de Saúde da Família. Os dados de evasão, ao contrário do que costuma destacar a imprensa, são maiores entre os brasileiros do que entre os intercambistas cooperados. Ao final deste ano, a expectativa é alcançar o marco de 18.247 médicos no programa.

Dados prospectados por pesquisa conjunta da Universidade Federal de Minas Gerais como o Instituto de Pesquisas Sociais, Políticas e Econômicas (Ipespe) atestam a receptividade e qualidade na prestação de serviço alcançada pelo PMM. Entre os números, média nove na aceitação entre as comunidades assistidas; 74% dos entrevistados com avaliação melhor do que esperada acerca do programa e percepção de ampliação do atendimento.

Concomitante com a nova chamada, o MS centra foco nas ações de interiorização e de ampliação da formação. Por meio de editais conjuntos do Ministério da Educação (MEC), como o lançado em 02 de abril, novos cursos de medicina serão abertos em 22 cidades do Norte, Nordeste e Centro-Oeste. A previsão de abertura das vagas em medicina para as cidades de interior é de 16.400, superior em 6 mil na comparação com as capitais.

“Não é só a instituição que procura o MEC para abrir um curso de medicina. Agora passa a ser uma análise das localidades que têm necessidade, se tem rede com capacidade para estar desenvolvendo as atividades formação, tendo de apresentar as propostas e avaliá-las nos editais”, completou o diretor. Ampliação das vagas de residência em áreas ligadas à Atenção Básica, como Medicina da Família e Comunidade e Clínica Médica, com incremento de 27% e 22%, respectivamente, no último ano; o programa pró-residência, e a criação da residência em Medicina Geral da Família e Comunidade foram outras ações listadas. No horizonte, a estimativa do MS é de 600 mil médicos em 2026, numa razão de 2,7 médicos por mil habitantes.

+ Confira a apresentação de Felipe Proenço

Provocar e produzir efeitos: “O nosso papel de viabilizar cooperação é um pedaço pequeno dentro do PMM. Mas pode trazer alguns benefícios, como a perspectiva do olhar de um organismo internacional, que vai para além do SUS”. Em sua apresentação, Renato Tasca, consultor da OPAS/OMS, listou cinco dimensões relevantes e provocativas que tem norteado o organismo a desenhar as primeiras impressões sobre o PMM, destacando o interesse e o desejo particular e coletivo em alcançar com o Mais Médicos um case study internacional a ser aplicado e adaptado para demais nações interessadas.

O consultor iniciou pela avaliação da redução das desigualdades em saúde. Para ele, qualquer programa de provimento profissional de deve ir mais a fundo nos levantamentos sobre a real dimensão da cobertura efetiva, avaliando as condições de acesso, distribuição das equipes e presença dos profissionais nas áreas de maior vulnerabilidade.

O mesmo vale para as pesquisas de satisfação e de aceitação do programa por parte da população. “Quem trabalha com inquérito comportamental sabe que a resposta é fruto da demanda, e que na área da saúde há um paradoxo muito grande quando esse método é utilizado”, destacando que, seja no Brasil, seja na Itália, as respostas variam muito de acordo com a percepção pessoal do atendimento e a influência da mídia e dos demais formadores de opinião acerca das condições da Saúde Pública reiterados pelo senso comum. Para ser instrumento mais preciso da realidade, Tasca ressaltou que os levantamento devem levar em conta as dimensões continentais do Brasil, a variedade cultural da sociedade brasileira e a capacidade de assimilação e de interação de cada realidade social com os intercambistas, dos pampas do Rio Grande do Sul às aldeias no interior do Pará.

Ao falar dos indicadores das condições de saúde e da qualidade da APS, Tasca brinca e afirma que muito gestores iniciam e encerram suas avaliações somente nesses pontos. Convocando um olhar além, relembra que o PMM enquanto uma política pública já opera num grande conjunto de evidências científicas robustas e boas práticas de gestão, ressaltando a diversidade de pesquisas já publicadas e que foram apresentadas pela professora Guadalupe Medina (UFBA) na mesa da manhã do evento. “Mais Médicos não é um tiro no escuro”, argumentou ele, em favor de um debate franco sobre as díspares e muitas vezes insuficientes condições de trabalho e as formas de gestão oferecidas aos profissionais formados em Cuba na obtenção de reais resultados dos indicadores de saúde, tanto básicos como mais complexos, caso das morbidades e doenças crônicas.

A oportunidade em fazer do PMM uma forma de melhorar a implementação do SUS e implementar de fato a APS como orientadora das redes de atenção é uma grande oportunidade nas mãos do Brasil e que não deve ser dispensada, segundo Tasca. “Sistemas universais modernos financiados por fundo público estável são o sistemas que o mundo aposta”, disparou, lembrando que saúde da Europa que está imitando o SUS. “Muitos gestores estão aproveitando essa oportunidade e nosso trabalho será medir isso”, anunciando que o estudo de caso piloto do organismo será realizado em breve na cidade de Curitiba, no Paraná.

Além dos estudos de casos, a gestão do conhecimento, como a plataforma web para a divulgação de pesquisas relacionadas ao PMM, desenvolvida pela Rede APS, Abrasco e OPAS, – leia mais aqui – e a criação de estruturas e de canais de comunicação entre o programa e a sociedade na divulgação de resultados, foram outras ferramentas que o organismo atuará diretamente para o acompanhamento do programa.

+ Confira a apresentação de Renato Tasca

Nova pesquisa em curso: As linhas gerais do que será o primeiro inquérito sobre a efetividade do PMM realizado no país encerrou os debates. O desenho geral da pesquisa, liderada pela Fiocruz em convênio com MEC e MS e em parceria com a UnaSUS, demais instituições acadêmicas e Rede de Observatório de RH, foi apresentada pelo professor Sábado Girardi, um dos coordenadores adjunto, devido a participação da professora Maria Helena Machado (ENSP/Fiocruz) em outra agenda também em Brasília.

Por meio de levantamento da dados quantitativos a serem desenvolvidos em forma de questionário e pelo cruzamento com demais bancos de dados, o objetivo do projeto é aferir e analisar aspectos como o processo de implantação e desenvolvimento do PMM; as mudanças ocorridas nas realidades locais no que se refere à assistência à saúde da população; processo formativo dos diferentes grupos de profissionais participantes, e o o grau de satisfação da população, entre outos fatores. O trabalho consumirá três anos e oferecerá relatórios parciais, relatório final, oficinas e publicações como produtos.

Em suas considerações, Girardi ressaltou a necessidade de uma APS mais resolutiva a ser implantada na prática clínica dos profissionais do PMM e em seus espaços de formação específicos e permanentes, sendo condição fundamental para o correto manejo e ordenamento das redes de atenção.

+ Conheça a pesquisa avaliativa do PMM liderada pela Fiocruz

Bruno C. Dias  pela ABRASCO

Cerca de 80 pesquisadores, docentes e profissionais participaram da terceira reunião nacional da Rede de Pesquisas em Atenção Primária em Saúde – Rede APS – realizada na sede da Organização Panamericana da Saúde (OPAS/OMS) nos dias 8 e 9 de abril. Nos dois dias de rica e intensa programação, estratégias, ações e caminhos para ampliar as dimensões da Atenção Primária em Saúde (APS) no país, visando qualificar a gestão e potencializar o conhecimento, estiveram em debate em três mesas redondas e nas rodas de conversa entre os pesquisadores e demais participantes.

Na abertura, representantes de organismos internacionais, nacionais e do Ministério da Saúde apontaram seus anseios para o encontro. Em mensagem gravada em vídeo, Heider Pinto, secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) fez uma saudação desejando ao fórum discutir formas de maximar a construção de parcerias entre gestão e universidades, como as estabelecidas no Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB). “Passados os dois ciclos do PMAQ, temos hoje um conjunto de pesquisadores e grupos de pesquisa com muito mais informações e com uma capacidade cada vez maior de produção de conhecimento para correção e qualificação das políticas em Atenção Básica”.

Luiz Augusto Facchini, coordenador da Rede, destacou os parceiros institucionais que vem se somado ao corpo de pesquisadores e apontou a convergência na área desde os primeiros estudos do Programa de Expansão e Consolidação da Saúde da Família (Proesf), passando pela implementação do PMAQ, do Programa Mais Médicos e atingindo o programa de Mestrado Profissional em consórcio de 33 instituições de ensino e de pesquisa, liderado pela Abrasco e pela Fiocruz. “Se a Rede contribuir seja para a formulação de pesquisas, aplicabilidade de modos mais objetivos, e INVESTIR fortemente em Recursos Humanos, suponho que tenhamos feito um trabalho bastante relevante”.

Na sequência, Carlos Silva, secretário-executivo da Abrasco, relacionou os avanços da Atenção Básica ao longo dos cinco anos de existência da Rede, que hoje conta com mais de cinco mil profissionais associados, colocando os espaços da Abrasco, em especial o 11º Abrascão, que será realizado entre os dias 28 de julho a 1º de agosto, como momentos para a formulação de propostas para os fóruns nacionais da saúde. “Essa rede tem papel importante de contribuir e levar considerações à 15ª Conferência Nacional de Saúde.”

O último orador da abertura dos trabalhos foi o representante da instituição no Brasil, Joaquim Molina. “A OPAS se sente comprometida com a Rede APS, devido ao trabalho permanente do nosso organismo e da OMS sobre o tema, e temos a certeza de que as tomadas de decisão políticas são melhores quando acompanhadas por evidências de pesquisas”. Compuseram também os dirigentes Eduardo Alves Melo, diretor do Departamento de Atenção Básica (DAB/SAS/MS) e Felipe Proenço, diretor do Departamento de Planejamento e Regulação da Provisão de Profissionais de Saúde (SGTES), que falaram nas mesas subsequentes.

Desafios do PNAB: Intitulada Pesquisa em APS: Desafios para o SUS, a primeira mesa de debates reuniu Eduardo Alves Melo que, além de dirigente do DAB/MS, é professor assistente do departamento de planejamento em saúde do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal Fluminense (ISC/UFF); Guadalupe Medina, professora do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA), e Ana Luiza Viana, professora do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicinal da Universidade de São Paulo (DMP/FM/USP). A coordenação foi de Ligia Giovanella, da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz).

Eduardo Alves Melo apresentou os dados mais recentes do Plano Nacional de Atenção Básica (PNAB), demarcando no início da apresentação a visão de Atenção Básica (AB) tratada pelo Ministério, englobando o individual e o coletivo, com diferentes práticas e tecnologias para as diferentes situações em saúde e servindo como orientação da entrada da população para os demais serviços. Atualmente, a AB cobre 72% do território nacional, boa parte pelas 39 mil equipes dedicadas à Estratégia Saúde da Família – ESF (62% de cobertura), no trabalho do cuidado de 120 milhões de cidadãos, atendidos por mais de 40 mil unidades básicas de saúde em 5.460 municípios. Os dados já contemplam o trabalho desenvolvido pelo Programa Mais Médicos até dezembro do ano passado. Já a Estratégia Saúde Bucal – ESB – tem uma cobertura estimada em 39,3% do território nacional, atuando em 5.014 municípios e com 24.279 equipes.

O crescimento de mais de 30% do ESF e de 461% da ESB no intervalo de 2002 a 2014, e o incremento de 105% nos INVESTIMENTOS totais no PNAB de 2010 a 2014 indicam, para o dirigente e pesquisador, o marco das disputas no contexto da AB, tanto na concepção entre modelos; as lógicas de mercado e/ou privadas interessadas; a hiper-especialização dos profissionais; o uso das diversas tecnologias, entre outros fatores. Destacou ainda os avanços alcançados, como as melhorias em cerca de 26 mil Unidades Básicas de Saúde no programa Requalifica UBS nos últimos anos.

Melo apresentou ainda alguns dados preliminares do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e abordou os eixos norteadores que vem direcionando as ações do DAB. “Queremos deixar evidente como alguns elementos estão bastante avançados enquanto outros ainda requerem INVESTIMENTOS nossos, principalmente nas questões da qualidade”, ressaltou Melo. Entre os citados, estão a disponibilização e incentivo ao uso de protocolos clínicos; ações de educação permanente, de apoio à gestão da clínica e de desenvolvimento de competências clínicas; ênfase ao aumento da resolubilidade por meio dos instrumentos de aferição, bem como em melhores arranjos das equipes.

+ Confira a apresentação de Eduardo Melo

Realidade entre discurso e prática: Guadalupe Medina iniciou sua participação destacando o olhar dos pesquisadores como agentes sociais que devem apresentar boas questões para serem respondidas pelas gestões e servir de elementos de mobilização para os demais atores políticos. Do primeiro modelo de cuidados em APS proposto pelo médico Bertrand Dawson em 1920, passando pela Declaração de Alma-Ata até a atual estruturação dos serviços no SUS, a professora pontuou aspectos que compõem as visões sobre a APS, entendendo-as para além de meras escolhas de políticas em saúde, mas como uma construção histórica. “A APS é uma construção histórica e social, tem um legado do que isso significa no país, o que não faz ser à toa o que construímos no país”.

Prova disso é o incremento dos estudos acadêmicos sobre o tema, com notável ascensão entre as décadas de 1990 a 2010, período correspondente à implantação da ESF. No mesmo período, ressaltou ela, diversos incentivos foram dados à expansão da rede privada. “Essas são algumas das contradições para trazer e pensar os desafios postos”.

Tais estudos e pesquisas relacionam melhorias dos indicadores de saúde proporcionados pela implantação e ampliação das ações em APS, principalmente, pelo trabalho da ESF, por diversos indicadores de saúde, como a redução da mortalidade infantil em crianças menores de cinco anos; promoção da saúde pré-natal; a redução das internações desnecessárias e a melhoria da qualidade dos dados institucionais, publicadas em importantes periódicos científicos internacionais, como Journal of Epidemiol Community Health (2006); Pedriatrics (2010) e Lancet (2011). Segundo Guadalupe, as melhorias se dão de forma gradiente, ou seja, quanto maior a cobertura e maior tempo de implantação, melhores são os resultados.

No entanto, a professora ressaltou também os problemas encontrados, como a real capacidade da APS como coordenação do acesso ao sistema de saúde; baixa institucionalização de ações de promoção da saúde e de prevenção de doenças crônicas; diferenças regionais; vínculos profissionais precários de médicos, enfermeiros e Agentes Comunitários da Saúde (ACS) e baixa disponibilidade de medicamentos. “Vemos que a Atenção Primária é uma intervenção complexa com forte dependência do contexto local e que não promoveu ainda uma mudança radical nas práticas e no modelo de atenção à saúde”, ressaltou Guadalupe.

Para ela, o discurso da APS no Brasil ainda está muito distante das práticas vivenciadas nos municípios. “Embora possamos reconhecer várias iniciativas e avanços, ainda não foram criadas certas condições de possibilidade para que a APS se configure como centralidade do sistema de saúde”, apresentando, ao final de sua fala, desafios e armadilhas nos planos epidemiológicos, metodológicos, epistemológicos e éticos para se alcançar de fato a plenitude de uma APS que supere a dicotomia entre os modelos promotor da saúde e cuidador de pessoas.

+ Confira a apresentação de Guadalupe Medina

Novas configurações: A última participante da mesa foi Ana Luiza Vianna, que centrou sua reflexão no que definiu como os dois momentos. Um primeiro nos primeiros anos da implantação do SUS, marcado pelo par descentralização de ações e instalação da APS a partir da implementação da ESF; e um segundo momento, a partir de 2004, com o trio regionalização – construção de redes – APS.

Para a professora, o atual contexto é mais amplo, com uma gama de condicionantes extremamente articulados entre si. “Dentro desse cenário, é possível a gente definir uma agenda de pesquisas para a APS e apontar o que é prioritário no processo de constituição integrada em saúde”.

Segundo ela, a emergência desse novo arranjo deve-se tanto a fatores epidemiológicos quanto demográficos, políticos e econômicos, deslindados em processos particulares, que articulam uma transição epidemiológica marcada por superposição de etapas e polarizações epidemiológicas intrarregionais e inter-regionais; desenhos demográficos de uma nova composição etária e familiar junto com grandes alterações no mercado de trabalho, marcado pela diversificação econômica, entrada efetiva das mulheres em todos os espaços, extinção e surgimento de novos postos de trabalho e mudança nos padrões de consumo.

Das ferramentas que Ana Luiza propôs e que vê como fundamentais para inquirir o trio conceitual apresentado, ela destaca o cruzamento dos elementos teóricos que compõem os conceitos em APS e Saúde da Família e vê-los de fato nos territórios para, desse cruzamento, ver emergir as novas perguntas para linhas de pesquisas e investigações, e a problematização das políticas em APS dentro do contexto geral das políticas públicas. “A emergência desse novo paradigma e os desafios que ele coloca para a pesquisa, para a efetividade e para a eficiência da APS não podem estar restritos a sua avaliação. É também necessário fazer um esforço de análise das políticas, com diferentes metodologias, e olhar de maneira integrada a regionalização, a construção de redes e a Atenção Primária em Saúde”.

Bruno C. Dias – pela ABRASCO

A Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade organizou Currículo Baseado em Competências para MFC .No próximo ano,  a sociedade comemora 40 anos da instituição dos três primeiros programas de residência em Medicina de Família e Comunidade (MFC) no país, dois deles ainda ativos até os dias atuais (Centro de Saúde Escola Murialdo e Serviço de Medicina Integral da UERJ). Nessas quase quatro décadas, muito se evoluiu no campo da Atenção Primária no país, incluindo o que diz respeito à formação médica, onde o aprimoramento da qualidade dos profissionais que atuam na área tem se mostrado primordial para a melhoria dos resultados em nosso sistema de saúde.
Visando contribuir na qualificação do processo formativo dos profissionais atuantes na Atenção Primária à Saúde (APS), a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) entende o fortalecimento dos programas de residência na especialidade como uma estratégia estruturante para todo o sistema de saúde. Hoje o país conta com mais de 100 programas de residência em MFC que disponibilizam em torno de 1600 vagas de residência a cada ano. Nesse sentido a publicação de diretrizes que visem homogeneizar a formação ofertada é tida como algo essencial para
a garantia da qualidade dos egressos. Baseando-se nas melhores experiências internacionais quanto à formação de especialistas em MFC, e buscando
dar resposta às necessidades dos nossos programas de residência, a SBMFC traz ao público este Currículo Baseado em Competências para Medicina de Família e Comunidade que é fruto de um trabalho de um ano com a participação de dezenas de especialistas com experiência no tema no Brasil e no exterior. Este produto busca servir de guia para os programas de residência na especialidade no país, assim como nos
futuros processos de certificação de especialistas realizados por esta sociedade médica. Ele pode e deve ser relativizado para a realidade local e não há restrição quanto a sua utilização para a elaboração de currículos complementares a serem adotados por cada programa de residência, se assim se fizer necessário.

Confira a publicação Curriculo Baseado em Competencias