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Pesquisadoras do OAPS rebatem promessas do Previne Brasil

O Ministério da Saúde publicou, neste mês de novembro, uma portaria que altera o modelo de financiamento da Atenção Primária à Saúde (APS), no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), e institui o programa Previne Brasil. Sob críticas e protestos de entidades da área da saúde, que reivindicam a revogação da Portaria nº 2.979/19, o Previne Brasil foi lançado como iniciativa de valorização da APS e solução para 50 milhões de brasileiras/as que teriam sido esquecidos pelo sistema de saúde e gestões anteriores.

As mudanças previstas abarcam o cadastramento de pessoas, monitoramento de indicadores de saúde, cálculo para repasse aos municípios e orçamento. O Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS) convidou as professoras e pesquisadoras Maria Guadalupe Medina (ISC/UFBA) e Ana Luiza Villasbôas, coordenadoras do eixo temático “Estudos e Pesquisas em Atenção Primária e Promoção da Saúde”, para comentar o lançamento do Previne Brasil:

Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS): O mote do vídeo de lançamento do Previne Brasil é que 50 milhões de brasileiros/as foram esquecidos pelo sistema de saúde do Brasil. Há dados que confirmem essa informação? Há problemas com o sistema de informação utilizado pelo Ministério da Saúde?

Ana Luiza Villasbôas: Hoje não é possível saber com precisão qual é o tamanho da população brasileira assistida pelas equipes de atenção básica. A mudança da base cadastral de famílias por indivíduos não foi concluída e o registro desses dados continua incompleto no sistema de informações. Isso não quer dizer que 50 milhões de brasileiros foram “esquecidos”, quer dizer que há falhas no cadastro individual dos moradores das áreas de abrangência das equipes de atenção básica.

Por que é difícil concluir o cadastramento individual? Porque é preciso identificar nominalmente cada morador do domicílio da área de abrangência de cada equipe de Atenção Básica, o que exige vários retornos do agente comunitário de saúde a cada residência. Em muitos municípios, o cadastro é feito em fichas impressas, o que torna mais lento o registro dos dados no sistema, pois nem todos os agentes comunitários de saúde dispõem de tablets.

Importante mencionar que as dificuldades dos municípios na atualização cadastral se associam também à insuficiência de recursos que caracteriza o subfinanciamento crônico do SUS, que sobrecarrega os municípios brasileiros. Diante da escassez de recursos, os municípios vão priorizar as ações de prestação direta de serviços à população em detrimento da implantação de novos sistemas de informação. O “cobertor é curto”!

Guadalupe Medina: Dados de 2018 referentes à cobertura da Estratégia de Saúde da Família (ESF) atestam que, entre 2000 e 2018, a cobertura aumentou de 7 milhões (4% da população brasileira, aproximadamente) para 130 milhões (62% da população), incorporando mais de 260 mil ACS [Agentes Comunitários de Saúde] e de 26 mil equipes de saúde bucal (Ver artigo “Brazil’s unified health system: the first 30 years and prospects for the future”).

Esses dados são oficiais, do próprio Ministério da Saúde [Datasus], divulgados em uma respeitada revista científica internacional. Se você observar, no vídeo produzido não há sequer uma referência à fonte de informação utilizada para concluir que 50 milhões foram “esquecidos”. E isso por que? Porque essa é uma imagem de marketing elaborada para desqualificar toda uma trajetória de construção histórica e social da Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil. E de onde vem, então, esse número mágico de 50 milhões? Vem de uma defasagem de atualização do cadastramento de um novo sistema de informação (eSUS), substituindo o Sistema de Informações da Atenção Básica, cuja implantação apresentou inúmeros problemas no país.

O resultado de uma política não pode ser mensurado pelo número de pessoas cadastradas em um sistema. A literatura científica está plena de evidências do êxito das políticas de atenção primária no país, apesar dos inúmeros problemas que ainda existem, especialmente de financiamento do SUS. Os estudos atestam que a implementação da ESF teve papel fundamental na redução da mortalidade infantil e em menores de 5 anos, na redução de hospitalizações evitáveis (inclusive aquelas que ocorrem em adultos, relacionadas a complicações de hipertensão e diabetes), efeito na mortalidade geral e redução de desigualdades em saúde.

Na verdade, o fundamental da proposta apresentada – travestida de um discurso de aumento de acesso da população à APS – é a mudança na forma de financiamento que deixa de ser per capta e passa a ser por captação. Isso significa uma mudança radical, com consequências catastróficas já a curto prazo.

Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS): No lançamento do programa, o ministro da Saúde, Luiz Henrique Mandetta, chegou a declarar que este era “um dia de refundação do nosso Sistema Único de Saúde e nos investimentos da Atenção Primária”. Quais suas críticas ao programa?

Ana Luiza Villasbôas: As entidades que compõem o movimento da Reforma Sanitária brasileira vêm manifestando suas preocupações com o ‘novo’ financiamento da Atenção Básica definido em portaria do Ministério da Saúde, de 12 de novembro de 2019, aprovada na Comissão Intergestora Tripartite (CIT) com o apoio do Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (Conass) e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems). Entretanto, essa mudança importante do financiamento do primeiro nível de atenção à saúde da população brasileira não foi objeto de deliberação do Conselho Nacional de Saúde, em descumprimento do princípio da participação social da gestão do Sistema Único de Saúde, tal como determina a Constituição Federal e a legislação infra-constitucional (Leis 8.080 e 8.142/1990). Esse é o primeiro aspecto que quero destacar, pois coloca essa decisão em flagrante desrespeito ao controle social, que deve orientar o processo decisório do SUS.

Em segundo lugar, o término da única transferência per capita do governo federal para o financiamento da atenção básica dos municípios, o PAB fixo, é uma decisão tomada sem nenhuma evidência científica que a desabone como mecanismo de redução das desigualdades regionais. Dados os graves problemas que ainda temos com a atualização cadastral dos indivíduos que compõem a população de cada município, atribuir grande parte das transferências federais para a atenção básica à “capitação ponderada” em função de perfil etário e vulnerabilidades pode comprometer seriamente o financiamento dessas ações, especialmente em municípios com população acima de 100.000 habitantes, que não dispõem de elevadas coberturas de Saúde da Família e de Agentes Comunitários de Saúde.

Guadalupe Medina: Como resposta, cito uma nota bastante esclarecedora publicada pela Rede de Pesquisadores em APS da Abrasco, que diz: ‘A nova proposta de financiamento é falaciosa em sua argumentação, que diz tomar como exemplo o financiamento de APS em sistemas nacionais de saúde públicos e universais como o National Health Service (NHS) inglês ou o Sistema Nacional de Salud (SNS) espanhol. Confunde remuneração individual de médicos de APS (general practitioners-GP) com transferências intergovernamentais e ou territoriais para financiamento do sistema de saúde. GPs no NHS são remunerados por capitação ponderada (a maior parte), mais desempenho, mais incentivo para algumas ações.

[…] Um primeiro ponto a ser destacado pela nova proposição de financiamento prevê o fim do Piso da Atenção Básica (PAB) fixo (transferência federal per capita para todos os municípios considerando suas populações e características socioeconômicas) e da dimensão do PAB variável relativa à implantação de equipes de Saúde da Família, que gera valores de repasse mensais segundo tipos, números de equipes implantadas e composições profissionais previstas. Propõe que parte expressiva do financiamento federal se dê por meio de um componente de capitação, com base em pessoas inscritas/cadastradas e utilizando serviços, e a um componente progressivamente maior de avaliação de desempenho com base em indicadores.

A nova proposta de financiamento da APS, ao substituir o PAB (fixo e variável) e os incentivos ao Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) e gerentes por um pagamento por capitação ponderada, calculada pelo número de pessoas cadastradas, tem consequências drásticas para os municípios. Significa, em primeiro lugar, que os municípios terão que renunciar à única transferência governamental em saúde de base populacional atualmente existente, que é o PAB fixo. O que certamente é um risco para a sustentabilidade financeira do SUS municipal.

[…] Embora sinalize critérios de ponderação do financiamento a partir de indicadores de vulnerabilidade socioeconômica, demográficos e ajustes pelo tamanho e distância dos grandes centros, a proposta apresenta metas de cadastro que parecem incompatíveis com a prestação do cuidado integral, com base comunitária, previstas pela ESF’. Leia a nota na íntegra aqui. 

Rede APS

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