Quanto custa a Atenção Básica à Saúde (ABS) para os cofres públicos no Brasil? Quanto se gasta com a atenção básica, em cada esfera de governo – federal, estadual e municipal? Qual a necessidade de financiamento, na prática? Afinal, o orçamento do Ministério da Saúde é o segundo maior montante de recursos do Orçamento Geral da União – depois da Previdência Social, com R$ 99,8 bilhões aprovados pelo Congresso Nacional para 2013. Em 2014, são R$ 6,2 bi a mais. Somente a AB, em 2013, mereceu a destinação de R$ 16,52 bilhões. Se forem somados, no entanto, gastos de outros setores do ministério, tais como vigilância em saúde, educação permanente, equipamentos/ tecnologias e medicamentos, entre outros, o valor ultrapassou os R$ 25,22 bilhões (ver Quadro 1).
Entretanto, apenas por esses quantitativos de gastos do governo federal, não é possível conhecer o gasto da AB no País. Faltam os dados dos Estados e municípios. Além disso, o que é gasto não indica o custo para que as ações e serviços disponibilizados aos usuários do Sistema Único da Saúde (SUS), por meio da atenção básica, sejam de boa qualidade, efetivos e com bons resultados para a saúde dos cidadãos. Essa diferença entre gasto e custo (ideal) é que apontará a necessidade de investimentos e financiamento da AB.
Quadro 1
Fonte: Desid-SE/MS – 2013
Esse é um trabalho que requer muito fôlego, tendo-se em conta a dimensão do Brasil, uma federação com 26 Estados que comportam 5.570 municípios, mais o Distrito Federal, que tem características estaduais/municipais. E, por haver trabalhos em cooperação há mais de década, o Departamento de Economia da Saúde, Investimentos e Desenvolvimento (Desid/SE/MS) e o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) desenvolveram novo projeto denominado “Necessidades de Financiamento do SUS”.
Subfinanciamento
Em países com sistema nacional de saúde, tais como Espanha, Inglaterra e Suécia, os gastos com saúde representam entre 7% e 9% do Produto Interno Bruto (PIB) público, e o Brasil, em 2009, computava 8,7% do PIB, mas, ao contrário dos citados europeus, apenas 42% representavam despesas do orçamento público. Para que inverta a situação e deixe para trás as continuadas queixas – em todo o País – de subfinanciamento da saúde, especificamente o Sistema Único de Saúde, é preciso identificar e apresentar dados concretos de gastos e custos à sociedade para reivindicar valores ajustados para financiar uma saúde de qualidade que beneficie a todos.
Levando em conta a importância e centralidade da atenção básica dentro do SUS ela foi escolhida para ser objeto inicial do estudo, e o Departamento de Atenção Básica (DAB) incorporou-se no processo, a partir de 2011.“Em primeiro lugar, definimos o que é a atenção básica, com base na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) e na Relação Nacional de Ações e Serviços em Saúde (Renases), e adotamos os anos de 2010 e 2011 para o estudo, e servem como referenciaispara pensar uma proposta de financiamento próxima da realidade”, afirma o coordenador-adjunto da Coordenação-Geral de Gestão da Atenção Básica, Antonio Ribas.
O Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (Conass) e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) também foram parceiros, promovendo a interface com as secretarias de saúde para obter informações, além de participarem ativamente nos debates, análise de dados, apresentarem críticas e sugestões.
O projeto, conta Luciana Servo, uma das técnicas de Planejamento e Pesquisa do IPEA, foi dividido em três objetivos intermediários em relação à atenção básica: levantamento dos gastos tripartites; estimação dos custos; e estimação da necessidade de financiamento, considerando os custos estimados e as informações de gastos.
Gastos
Ao Desid coube apurar os gastos (ver Quadro 2) das três esferas de governo com a atenção básica. No Ministério da Saúde, reuniu dados com áreas que têm gastos com atenção básica: medicamentos (DAF), educação de profissionais (SGTES), vigilância em saúde (SVS) e PNAB (DAB). Para os Estados, elaborou questionário e manual de orientação ao preenchimento e, com a interface do Conass, conseguiram as informações. Quanto aos gastos municipais, totais, elaborou e aplicou metodologia utilizando dados coletadospelo Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS).
O resultado do levantamento apontou que os gastos totais das três esferas chegaram a R$ 41,59 bilhões em 2010 e R$ 48,27 bilhões em 2011. O governo federal nos dois anos foi responsável por 28% e 30% (R% 11,54% e R$ 14,67 bi), e as médias dos municípios foram de 59% (R$ 24,39 bi) e 57% (RS 27,55 bi) enquanto quedos Estados foi de 13% nos dois anos, R$ 5,67 bi em 2010 eR$ 6,05 bilhões em 2011. “A maior parte dos gastos com atenção básica está nos municípios e chega a atingir 64% em alguns casos, enquanto que alguns Estados investem menos de 4%. A tendência é de seguir ampliando os investimentos do Governo Federal, como foi feito de 2011 pra cá, e incentivar os Estados a terem maior participação”, informa Antonio Ribas.
Quadro 2 Média de gastos das três esferas de governo – Estudo
Fonte: base Desid-SE_MS– 2010-2011
Custos
No segundo objetivo intermediário, de estimar custos da atenção básica, o Desid estudou alguns custos indiretos, como os de água e energia elétrica, e a manutenção e depreciação de equipamentos de uma Unidade Básica de Saúde. O Ipea elaborou as estimativas de custos de recursos humanos (RH) com base em uma equipe de Saúde da Família (eSF = médico, enfermeiro, técnico/auxiliar de enfermagem, quatro agentes comunitários de saúde) mais uma de Saúde Bucal (eSB= cirurgião-dentista e técnico/auxiliar em saúde bucal). Os estudos existentes, sem representatividade nacional, demonstravam variação de 50% a 90% no peso do RH nos custos de uma Unidade Básica de Saúde (ver Quadro 3).
Quadro 3
Fonte: base Desid-SE_MS – 2010-2011
O estudo do Ipea, que utilizou os dados de 2010 da Relação Anual de Informações Sociais (Rais), do Ministério do Trabalho, demonstrou que o custo médio mensal de um eSF era de R$ 18,5 mil e chegava a R$ 24,5 mil com os encargos trabalhistas; e de uma eSB somava R$ 6,01 mil por mês, mas atingia R$ 7,9 mil com os encargos. No total, com as obrigações legais das duas equipes, a soma chega a R$ 32.398,25. A estimativa da média de custos com água, luz e manutenção de equipamentos em eSF + eSB porte 1 acrescenta mais R$ 6.175,75, e a média total (com acréscimo de RH) é de R$ 38.574,07.
Quanto financiar
Para chegar às hipóteses de necessidade de financiamento, buscou-se confrontar os dados de gastos em atenção básica da União, Estados e municípios com a estimativa de custos da AB. Definiu-se a situação de cobertura de 100% da população (190.732.694 hab., em 2010/IBGE) pela Estratégia Saúde da Família, feita a cada 3.000 habitantes por uma equipe de Saúde da Família somada a uma de Saúde Bucal.
Com base nas estimativas de custos de RH (eSF + eSB), item de alta participação no custo total da atenção básica, foram feitas simulações em que estes representavam 40%, 60% e 90% do custo total da atenção básica, em 2010. Para o RH, em 40% haveria a necessidade de financiamento da AB em R$ 14,33 bilhões. Se representar 60%, a necessidade é de R$ 1,8 bilhão e, se os recursos humanos forem 90% do custo total, estariam sobrando R$ 15,6 bilhões na atenção básica.
E agora, José?
Como próximos passos, considera Corah Prado, assessora técnica do Desid, pretende-se estimar outros custos das UBS, para obter mais precisão nas estimativas de custos da AB. Luciana Servo, do IPEA, lembra que é fundamental que se tenha parâmetros do pacote de serviços de atenção básica prestados para a população, pois as realidades locais são muito diferentes no País.
A intenção, de qualquer forma, afirma Antonio Ribas, é de fazer uma versão do estudo para o período 2012-2013, já que o resultado do referente a 2010-2011 deu materialidade ao que é a participação dos governos federal, estaduais e municipais no financiamento da atenção básica. E embasa conversas e negociações para que se equilibrem os recursos aplicados na AB pelas três esferas de governo. O estudo se iniciou antes do lançamento da nova Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), no final de 2011, que foi motor do crescimento do aporte financeiro na atenção básica que vem sendo dado desde então. Da parte do Governo Federal, por exemplo, ele lembra que apenas o aumento do Piso da Atenção Básica (PAB – Fixo e Variável) somado aos investimentos do Programa de Requalificação das Unidades Básicas de Saúde – com construção, ampliação e reforma – atingiu quase 90%, passando no orçamento de R$ 9,73 bilhões para R$ 18,18 bilhões. Estima-se que o gasto do Governo Federal tenha saltado de 28% dos gasto total em 2010 para quase 44% em 2014, e o movimento deve continuar.
Saiba mais
Leia a nota técnica de custos de RH na AB do Ipea:
http://www.ipea.gov.br/portal/images/stories/PDFs/nota_tecnica/131011_notatecnicadisoc16.pdf
Veja a edição comemorativa da Revista Brasileira Saúde da Família, nº 35-36:
http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes
