No Brasil, desde 1986, a legislação profissional da enfermagem legitima a autonomia para a produção do cuidado (Lei 7.498/1986), considerando as competências do raciocínio clínico de enfermeiras para identificação das necessidades de saúde de um indivíduo, família e/ou comunidade, realizando diagnósticos, planejamento do cuidado e condutas, como prescrições para acompanhamento longitudinal de ciclos de vida e agravos à saúde, muitos, definidos em programas de saúde pública como atenção ao ciclo gravídico puerperal, planejamento sexual e reprodutivo, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianças, abordagem sindrômica a infecções sexualmente transmissíveis, manejo da sífilis, tuberculose, hanseníase, hipertensão e diabetes. Na atenção primária à saúde no Sistema Único de Saúde (SUS), em especial, nas equipes da Estratégia Saúde da Família, a prática de enfermagem tem sido abrangente, resolutiva e facilitadora do acesso com atuação na promoção da saúde, prevenção de doenças, acompanhamento e manejo clínico de diversas condições de saúde, reabilitação, vigilância, ademais de funções gerenciais. Estas funções variam de acordo com o grupo populacional e a necessidade do território, espelhando a gestão da saúde com base populacional (Barbiani et al 2016).
No mundo atual, no contexto das mudanças no perfil demográfico e epidemiológico e da necessidade de ampliar a força de trabalho da atenção primária à saúde para garantir acesso oportuno com qualidade, muitas iniciativas ampliaram o escopo de atuação da enfermagem internacionalmente, conferindo a enfermeiras e enfermeiros maior autonomia na prestação do cuidado aos usuários dos serviços (Maier & Aiken, 2016). Há evidências substantivas sobre a equivalência na qualidade da atenção, a segurança do paciente e a alta aceitação por parte dos usuários das práticas de enfermagem.
Uma revisão da Cochrane, publicada em 2018, aponta que uma estratégia utilizada para melhorar o acesso, a eficiência e a qualidade da atenção primária à saúde é ampliar funções, que antes eram estritamente realizadas por médicos, para serem realizadas também por enfermeiras (Laurant et al., 2018). A revisão sistemática investigou qual o impacto da atuação de enfermeiras, ao realizar funções, antes estritamente médicas na Atenção Primária à Saúde (APS), sobre os desfechos dos pacientes, os processos de cuidado e a utilização do serviço, encontrando similaridade na qualidade da atenção primária prestada por enfermeiros e médicos. Concluiu-se que, em comparação com os médicos da atenção primária, enfermeiros qualificados prestam cuidado de qualidade igual, ou possivelmente melhor, com resultados de saúde similares. Com atenção por enfermeiros qualificados, os níveis de satisfação dos pacientes foram elevados, as consultas duraram mais tempo e as visitas de retornos foram mais frequentes, do que com os médicos. No entanto, os autores não conseguiram determinar “qual nível de formação da enfermagem conduz a melhores resultados quando os enfermeiros ampliam o escopo de atuação, realizando funções que antes eram estritamente realizadas por médicos” (Laurant et al., 2018). Em outra revisão Cochrane sobre a equivalência de ações realizadas por médicos e enfermeiras, na maioria dos estudos inseridos na revisão, os pacientes consideraram os enfermeiros mais acessíveis que os médicos. Médicos e enfermeiros envolvidos entendiam a ampliação do escopo de atuação das enfermeiras e o trabalho colaborativo como forma de aumentar o acesso das pessoas aos cuidados e melhorar a qualidade e a continuidade da atenção à saúde (Karimi-Shahanjarini et al, 2019). Há que se ressaltar ainda, a importância da APS como espaço de maior compartilhamento de atribuições entre os profissionais de saúde, como indicam os cadernos de Atenção Básica do Ministério da Saúde.
A enfermagem desempenha um papel singular e estratégico para alcance da cobertura universal de saúde, e consequente aumento do acesso aos serviços, descrita como meta 3.8 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS). A recomendação é de que a OMS e outros organismos internacionais, colaborem para elevar o perfil da enfermagem, e a fazer com que esse seja o eixo central das políticas de saúde; que apoiem os planos para aumentar o número de enfermeiras empregadas globalmente; que desenvolvam papéis de liderança em enfermagem e enfermeiras líderes; que habilitem enfermeiras para que desenvolvam todo seu potencial; que recolham e disseminem evidências do impacto positivo da enfermagem no acesso, na qualidade e nos custos do atendimento à saúde, assegurando sua incorporação nas políticas e determinando que essas sejam elaboradas e implementadas para atingir o triplo impacto da enfermagem na saúde, na igualdade de gênero e na economia dos países (APPG on Global Health, 2016).
No Brasil, enfermeiras que atuam na atenção primária à saúde estão desenvolvendo cuidados que incorporam ações clínicas de crescente complexidade, considerando as marcantes mudanças do perfil demográfico, epidemiológico e social da população brasileira e da organização dos serviços na rede de atenção à saúde (Peduzzi, 2017). Especialmente, na garantia dos direitos sexuais e reprodutivos, recentemente reafirmada pelo Ministério da Saúde com a publicação da Nota Técnica nº31/2023 com recomendações sobre a oferta, inserção e retirada de dispositivo intra-uterino por enfermeiras (Brasil, 2023a).
Esta medida apoia o alcance de metas dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável, que estabelecem assegurar, até 2030, o acesso universal aos serviços de saúde sexual e reprodutiva, incluindo o planejamento reprodutivo, informação e educação sexual, bem como a integração da saúde reprodutiva em estratégias e programas nacionais. No Brasil, considerando as marcadas desigualdades, especialmente as socioeconômicas, essa meta ainda representa um considerável desafio (Brasil, 2023b). Por isso, é fundamental a ampliação do acesso aos métodos contraceptivos, para garantir a autonomia da mulher para decisão e planejamento da sua reprodução, e evitar desfechos indesejados como gravidezes não planejadas e trágicos como mortes maternas evitáveis. Em um contexto de profundas desigualdades sociais, raciais/étnicas e de gênero como no Brasil, esse tema exige um olhar transversal enquanto política pública, dirimindo disputas de categorias profissionais e reserva de mercado.
Em 2021, segundo os dados preliminares do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), ocorreram no Brasil 2.946 óbitos maternos, dos quais 7,7% eram de mães adolescentes (Brasil, 2023b). Há poucos anos, a pesquisa Nascer no Brasil (2014) evidenciou que mais da metade das puérperas entrevistadas não planejaram a gestação (Brasil, 2018).
Garantir acesso das mulheres ao método contraceptivo de sua escolha e oportunizar a oferta é uma forma de não violação dos direitos sexuais e reprodutivos destas mulheres, como estabelecido na Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Mulheres (PNAISM) que tem, entre suas prioridades, a Saúde Sexual e a Saúde Reprodutiva (Brasil, 2018).
Dentre os métodos contraceptivos existentes, o dispositivo intrauterino (DIU) com cobre, um método seguro e reversível de longa permanência (LARC), possui ampla utilização em nível mundial. Contudo, há baixo registro de utilização no Brasil, com estimativa de uso, conforme dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde, 2006, em torno de 1,9% (Brasil, 2018).
O DIU de cobre é um método de alta eficácia, com índice de falha de 0,6% a 0,8%, ou seja, menos de uma gestação a cada 100 mulheres por ano (WHO, 2022; Trussel, 2011). Sua durabilidade é de 10 a 12 anos (WHO, 2022).
Além do tempo longo de duração, características como: não conter hormônios (fato desejável em várias situações); ter ótimo custo-benefício, por seu baixo custo e disponibilidade na rede pública; ser prático, pois não é necessário lembrar todos os dias que precisa fazer uso do método, como uma pílula; têm retorno rápido à fertilidade, quase imediato após a retirada; não interfere na lactação e alta taxa de continuidade após adesão ao método (Febrasgo, 2016) fazem do DIU de cobre um método contraceptivo de escolha para ampliação da oferta para todo território nacional.
A falta de profissionais treinados para a inserção de DIU é uma das principais barreira de acesso para as mulheres que o desejam. A OMS sinaliza que o número de profissionais treinados é insuficiente para atender a demanda de contracepção. A escassez de recursos humanos é um dos principais obstáculos para o alcance dos ODS (Janowitz, 2012).
Diante deste cenário mundial, há um esforço de incluir a incorporação de outros profissionais de saúde no aconselhamento e oferta de métodos contraceptivos e potencializar o trabalho de categorias profissionais com competências técnicas para inserção, revisão e remoção do DIU, como enfermeiras (Nabudere, 2011), que quando devidamente treinadas, têm total competência e habilidade para realizar o método com segurança e qualidade.
Recentemente, resolução do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) No 690/2022 normatizou a atuação de enfermeiras/os no Planejamento Familiar e Reprodutivo cabendo-lhes, o aconselhamento, prescrição e realização de procedimentos concernentes aos métodos contraceptivos disponíveis no SUS com base em protocolos assistenciais. Entre estes, recomenda a inserção, revisão e remoção de DIU, a partir de capacitação técnico-prática específica, com curso de formação presencial, com carga horária mínima de setenta horas, sendo no mínimo vinte horas teóricas e teórico-práticas e cinquenta horas práticas, com no mínimo vinte inserções supervisionadas durante consulta de Enfermagem nos serviços de saúde, seja na atenção primária, com inserção ambulatorial, ou no pós-parto imediato ou pós aborto, em maternidades (Cofen, 2022).
Em Florianópolis, desde 2018 enfermeiras da APS foram capacitadas para inserção de DIU com enorme ampliação do acesso ao procedimento. Antes da atuação de enfermeiras, a lista de espera das mulheres para inserção de DIU correspondia a mais de 2000 mulheres/ano e hoje não há filas de espera. Em 2022, 41 das 49 Unidades de Atenção Primária à Saúde ofertam inserção de DIU no município de Florianópolis. O município possui 115 enfermeiras habilitadas para inserção de DIU, com capacitação que segue o regramento do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen). Desses enfermeiros 84% são concursados, e 93% são pós-graduados (Siqueira, 2022).
No Município do Rio de Janeiro, após a publicação da Resolução Cofen 690/2022, com apoio do Coren-RJ, foi iniciada a formação e habilitação de enfermeiras/os para oferta do método com ampliação do acesso a mais de 2000 mulheres em menos de um ano, na atenção primária à saúde e maternidades municipais (Secretaria Municipal de Saúde Rio de Janeiro, 2023; Cofen, 2022).
Em São Paulo, uma pesquisa na Casa Ângela, Centro de Parto Humanizado realizado por enfermeiras, acompanhou, durante os anos de 2018 e 2020, mulheres nas quais o DIU de cobre foi inserido pós-parto. Observou-se que as inserções foram bem sucedidas, com nenhum caso de perfuração uterina e poucos casos de expulsão (Botelho, 2021). Em outra pesquisa realizada em uma maternidade de risco habitual no Brasil com seguimento de 828 inserções de DIU observou-se diferença significativa entre mulheres que receberam o DIU no Centro Obstétrico (247) e no Ambulatório (571) quanto à chance de expulsão (p= 0,00001) que foi maior quando o DIU foi inserido no pós-parto imediato, não existindo diferença significativa entre inserção por enfermeiros e médicos (Trigueiro, 2021).
Em outros países, a clareza sobre a competência legal para a inserção de DIU é consolidada. Na Tanzânia, por exemplo, as inserções de DIU por obstetrizes já é um procedimento bem estabelecido nos serviços (Botelho, 2021). A utilização de DIU está associada a uma alta satisfação por parte das pessoas que usam. Este fato foi evidenciado em pesquisas conduzidas na Zambia, onde 94,1% das mulheres relataram estar satisfeitas ou muito satisfeitas com o método (Blumenthal et al, 2018); nos Estados Unidos, 80% das mulheres estavam satisfeitas (Peipert et al., 2011); em São Paulo, 94,7 das mulheres estavam altamente satisfeitas (Borges et al.,2017), fato que as leva a continuar com o uso do método, preservando sua autonomia de decisão para planejamento reprodutivo.
Diante das evidências, a ampliação do escopo de atuação de enfermeiras/os para a inserção, revisão e remoção do DIU é sem dúvida uma estratégia de ampliação de acesso a este método de alta eficácia e longa permanência, de garantia dos direitos sexuais e reprodutivos e da autonomia da mulher, e sobremaneira um caminho para apoiar a redução das iniquidades em saúde e sociais. Portanto, é importante o apoio das associações e entidades científicas às iniciativas e notas técnicas da Secretaria de Atenção Primária à Saúde do Ministério da Saúde, como a Nota Tecnica Nº 31/2023-COSMU/CGACI/DGCI/SAPS/MS que recomenda a inserção do Dispositivo Intrauterino (DIU) por médicos(as) e enfermeiros(as), desde que qualificados(as) para a inserção de métodos contraceptivos no âmbito do planejamento reprodutivo e familiar, e que sua inserção seja realizada após registro de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE.
Boletim feito por: Lucelia Santos, Sonia Acioli e Ligia Giovanella.
Link para acessar os documentos mencionados:
Inserção de dispositivo intrauterino por médicos e enfermeiros em uma maternidade de risco habitual
RESOLUCAO-COFEN-No-0690-2022 (2)
boletim_especial_mulher_SVSA_2023_v2
AP_Livro_Insercao_Remocao_DIU_v2 (3)
Laurant 2005 substitution doctors Cochrane
DIGITAL APPG Triple Impact (3)
WHO – family planning 2022 pdf
Background and device types – UpToDate
Referências
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