A relação entre ‘Atenção Primária à Saúde e Sistemas Universais’ foi o tema da conferência proferida na última terça-feira (13) pelo espanhol José-Manuel Freire, que veio ao Rio de Janeiro a convite do Instituto Sul-Americano de Governo em Saúde (ISAGS) para abrir o seminário ‘ Abordagens da APS e estratégias para permanência de profissionais em zonas remotas e desfavorecidas nos países da América do Sul’, que reúne representantes dos 12 países da região e se estende até o dia 15.

A conferência, que durou cerca de duas horas, foi transmitida pela internet ao vivo e contou com tradução simultânea para o inglês e o português. Aproximadamente 1.840 pessoas de 27 países situados em quatro continentes acompanharam o evento e puderam enviar perguntas a José-Manuel Freire na segunda parte do evento, dedicada ao debate. O vídeo será disponibilizado dentro de alguns dias nos três idiomas no site do ISAGS.

A exposição de Freire se centrou nos sistemas de saúde, no papel da Atenção Primária à Saúde (APS) e, por fim, no histórico e características do sistema de saúde espanhol. Freire iniciou sua fala distinguindo os dois grandes modelos que orientam a construção dos sistemas: o neoliberal e o universal.

“No primeiro, os serviços de saúde são parte de um mercado, o cidadão é tratado como consumidor e a fragmentação é a norma. Já em um sistema universal prevalece a visão solidária, democrática, que considera a saúde como parte dos compromissos assumidos pelo Estado, que deve planificar e organizar a oferta, priorizar e qualificar o acesso para efetivar o direito à saúde e atingir eficiência na gestão dos serviços que oferece”, explicou.

Coordenadas básicas: financiamento e provisão

José-Manuel Freire comparou os sistemas de saúde a uma máquina, na qual os botões devem ser ajustados para que se alcancem os resultados esperados, que são eficiência, qualidade e acesso, e ainda: satisfação dos cidadãos, bons indicadores de saúde e proteção social. Partindo dessa imagem, os botões-chave são financiamento e provisão.

O financiamento pode ser público ou privado. Freire demonstrou que nos países desenvolvidos, quando se calcula a porcentagem do Produto Interno Bruto (PIB) gasto com saúde (denominado gasto total em saúde), uma característica fundamental é que a maior parte desses investimentos são públicos. Em países como Reino Unido e França, de cada 100 euros gastos com saúde, 85 são desembolsados pelo Estado. “A qualidade democrática, o desenvolvimento social e humano de um país se mede assim: gasto total versus gasto público em saúde”.

À parte de como uma sociedade financia o sistema de saúde, a segunda coordenada fundamental é a provisão de serviços, que pode ser externa – quando há contratualização de provedores – ou integrada, quando o Estado gere uma rede própria, com profissionais de saúde também próprios. Na América Latina, por exemplo, a maior parte dos sistemas de saúde é integrado. “Os serviços públicos, quando são integrados, precisam ser geridos com alto nível de eficiência. Provavelmente este é o desafio mais importante na América Latina e também na Espanha”, afirmou Freire, ressaltando: “O desafio dos sistemas universais é ter bons serviços: não somente públicos, não somente universais, mas bons”.

Sustentabilidade dos sistemas

De acordo com José-Manuel, a sustentabilidade dos sistemas de saúde depende de pelo menos dois aspectos externos: o econômico-fiscal e o social-político. “É necessário que exista dinheiro disponível para investir naquilo que a sociedade prioriza. Mas também é fundamental que o sistema seja apoiado pelo conjunto da sociedade. Ou seja, os que pagam impostos, normalmente, são aqueles que têm dinheiro. Se os serviços de saúde não aportam valor às classes médias, terão pouco apoio. Por isso é preciso que o serviço público responda às necessidades de todos”, afirmou.

Há também aspectos internos ao próprio sistema, que dizem respeito à organização. É nesse campo da sustentabilidade dos sistemas de saúde que se insere a APS: “Não há sistema de saúde do mundo, por mais rico que um país seja, que possa funcionar sem a dimensão dos cuidados de primeiro nível”.

APS nos sistemas

Segundo José-Manuel, se a característica dos sistemas de saúde que alcançam bons resultados é uma “APS forte”, um dos elementos-chave da Atenção Primária é o papel desempenhado pelo médico generalista, que em alguns países, é chamado de médico da família ou “médico de cabeceira”. Segundo ele, esses profissionais precisam ser reconhecidos, bem pagos e qualificados para exercer suas funções.

“A pátria dos médicos são as especialidades. Os médicos de família da APS forte não podem ser apenas os graduados que terminam a faculdade de medicina. A Medicina de Família é uma especialidade médica que se centra na patologia frequente. E atender bem o frequente significa atender bem 90% dos problemas de saúde”, ressaltou.

O conferencista considera que a APS é forte nos países ibéricos – Espanha e Portugal –, em países nórdicos, como Dinamarca, Noruega e Finlândia, em outros países europeus como Reino Unido, Itália e Luxemburgo e também no Canadá, na Nova Zelândia, em Cuba e na Costa Rica.

O caso espanhol

A APS é a base do Sistema Nacional de Saúde (SNS) espanhol. No país, cada pessoa tem um cartão de saúde e, neste documento, está escrito o nome de seu “médico de cabeceira”. Atualmente, cada médico atende aproximadamente 1,4 mil indivíduos (antes, atendiam a famílias), o que assegura a continuidade dos cuidados e facilita a entrada das pessoas no sistema de saúde. A Espanha já dispõe da história clínica e prescrição eletrônicas. O SNS é descentralizado para 17 Comunidades Autônomas e, dentro delas, os serviços são territorializados em Áreas de Saúde.

“O Sistema Nacional de Saúde é um caso de êxito de um sistema que começa sendo para pobres. É um caso muito parecido com a situação da Costa Rica, que começa cobrindo assegurados, progressivamente cobre uma porcentagem maior e, com a chegada da Constituição e da democracia, começa a cobrir toda a população”.

De acordo com Freire, desde 1855 as províncias espanholas tinham como obrigação dar atenção médica gratuita à população mais pobre, enquanto os demais pagavam pelos serviços prestados pelas instituições públicas.  Após os anos da ditadura de Francisco Franco, o país promulga a Constituição de 1978, que garante a saúde como direito. O SNS é criado em 1986, como um sistema de seguridade social financiado por impostos.

“O desafio é fazer com que os serviços públicos funcionem bem, com um primeiro nível de atenção diferenciado, com orçamento e pessoal próprio, no qual cada cidadão saiba onde ir, garantindo uma relação personalizada entre o médico e o paciente”, concluiu.

Conferencista

José-Manuel Freire é chefe do Departamento de Saúde Internacional da Escola Nacional de Saúde do Instituto de Saúde Carlos III (Madri, Espanha). Médico com especialização em saúde pública e administração em saúde pelas universidades de Londres (LSHTM) e Harvard (HSPH), já desempenhou a função de conselheiro de saúde do País Basco e presidiu o grupo de especialistas em ‘Bom Governo dos Sistemas de Saúde’ do Conselho da União Europeia.

Fonte- Ascom Isags